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Trauma de arteria carótida

Trauma de la Arteria Carótida.
Trauma_de_arteria_carotida.pdf
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Carlos Hernando Morales Uribe, MD
José Andrés Uribe Múnera, MD
Francisco Gómez Perineau, MD

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Trauma de arteria carótida

 

Las lesiones de los vasos del cuello constituyen un 10% del total de las lesiones vasculares; más del 95% son causadas por trauma penetrante, siendo la arteria carótida común (carótida primitiva) el segmento lesionado con más frecuencia. En un total de1.607 lesiones de arteria carótida (AC) en 11 series publicadas se encontró una mortalidad promedio de 17%. La incidencia de déficit neurológico permanente entre los sobrevivientes es de 40%; de ahí la importancia de un pronto y adecuado tratamiento en los servicios de urgencias. 

 

 

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MECANISMOS DE LESIÓN

Las lesiones de la AC pueden ser cerradas, penetrantes o iatrogénicas.

 

  • El trauma cerrado de la carótida se presenta por fuerzas de aceleración y desaceleración en accidentes de tránsito y por caídas desde alturas.
  • El trauma penetrantese presenta cuando objetos cortantes, punzantes o contundentes y proyectiles de armas de fuego de carga única o múltiple cruzan el músculo platisma del cuello.
  • Las lesiones iatrogénicas ocurren en el curso de procedimientos radiológicos endovasculares y durante actos quirúrgicos complejos en la región cervical.

 

Encuentre en este documento: Cuadro Clinico y ayudas diagnostica, signos duros, signos blandos, tratamiento, flujograma paciente con sospecha de herida vascular en cuello, manejo quirurgico en caso de deficit neurologico o coma, tratamiento del trauma cerrado de la arteria carotida


CUADRO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS


Hay signos y/o síntomas que no dejan ninguna duda para diagnosticar la lesión y que se han denominado signos inequívocos o “duros”;  y otros que carecen de dicha exactitud, los llamados sugestivos o “blandos”.


Para las lesiones vasculares cervicales los signos inequívocos son:

  • Sangrado profuso por la herida.
  • Hematoma pulsátil.
  • Presencia de soplo o frémito.
  • Ausencia de pulsos temporales.

Los signos sugestivos son:

  • Presencia de un hematoma.
  • Historia de shock o de sangrado masivo.
  • Compromiso neurológico (hemiparesia, parestesias de miembros superiores, síndrome de Horner).
  • Trayecto vascular del proyectil.
  • Disminución de pulsos temporales.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
El tratamiento de las lesiones penetrantes cervicales debe ser selectivo, lo que implica que sólo sean llevados a cirugía los pacientes en quienes haya certeza de lesión. La arteriografía de 4 vasos del cuello es la prueba diagnóstica de elección para confirmar o descartar lesiones vasculares en cualquiera de las tres zonas del cuello. Este examen demuestra con exactitud la morfología de las arterias vertebrales, las arterias carótidas comunes y sus ramas interna y externa. Tiene la ventaja de establecer desde la fase preoperatoria la circulación colateral existente.


Pero la recomendación para hacer arteriografía sólo se justifica en los pacientes que clínicamente tengan signos objetivos, pues se trata de un procedimiento invasor no exento de riesgos. Cuando está indicada, tiene altas tasas de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesión vascular cervical.


La ecografía Doppler del cuello, sobre la cual se escribió ampliamente en la década de los noventa, es una prueba confiable en casos de trauma vascular cervical. Entre sus ventajas se cuentan su menor costo ante la arteriografía y el no ser un procedimiento invasor; sus principales desventajas son las de ser operador-dependiente y no poseer la capacidad de dibujar el resto de la vasculatura cervical.
La ecografía Doppler tiene una sensibilidad de 91%-100% y una especificidad de 85%-98% para lesiones vasculares del cuello.

 

La angiografía por tomografía computadorizada con reconstrucción tridimensional es otra modalidad de diagnóstico de lesiones vasculares cervicales, también mínimamente invasora. Su exactitud es buena en lesiones cerradas y en cortes nítidos de las estructuras vasculares. En lesiones por proyectil de arma de fuego son comunes los artificios por destellos metálicos que impiden una buena valoración.
La experiencia inicial con este método diagnóstico en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín ha sido reportada por Múnera, quien halló tasas de especificidad y sensibilidad superiores a 95%.

 

Se está evaluando por distintos grupos el papel de la angio-resonancia como nueva herramienta diagnóstica en el trauma vascular cervical.

Zonas del cuello.

TRATAMIENTO
Al igual que en todos los casos de trauma, un paciente con lesiones del cuello requiere el enfoque de soporte avanzado para la vida después de trauma (ATLS del Colegio Americano de Cirujanos).


En las lesiones vasculares del cuello no deben realizarse maniobras como pinzamientos o ligaduras vasculares para contener el sangrado; sólo se recomienda la utilización de vendaje compresivo o compresión digital. Una vez reanimado el paciente, se debe hacer un examen físico completo para diagnosticar  las lesiones asociadas. De manera rápida se debe registrar la información pertinente en cuanto a antecedentes personales y a los eventos previos al ingreso del paciente al servicio de urgencias, especialmente sangrado masivo y pérdida transitoria de la conciencia.


Es importante evaluar y consignar los signos vitales al ingreso, la localización de la herida, el objeto causante y su trayectoria. No se debe
introducir ningún tipo de instrumento, incluyendo el dedo del evaluador, para definir trayectorias, puesto que estas maniobras facilitan la liberación de coágulos que estén conteniendo heridas vasculares que, en un sitio donde no se disponga de recurso quirúrgico inmediato, pueden poner en peligro la vida del paciente.

 

Las heridas se deben localizar de acuerdo con las zonas de trauma de cuello. Se debe tratar de establecer si la herida cruza la línea media, para lo cual se utiliza el término de herida penetrante transcervical.


Los pacientes inestables a causa de su herida deben ser llevados de inmediato a la sala de cirugía para la corrección de las estructuras lesionadas. Los pacientes estables y con signos inequívocos de lesión vascular en las zonas I y III del cuello se deben trasladar rápidamente para la realización de estudios diagnósticos que permitan seleccionar el mejor abordaje. En los centros de atención, donde se encuentre disponible, se debe solicitar arteriografía a la menor sospecha de lesión vascular. Aquellos sin signos y síntomas pueden ser observados en un servicio quirúrgico por un período no inferior a 24 horas y, en caso de  presentar algún signo sugestivo de lesión, deben llevarse a pruebas diagnósticas que confirmen o descarten la sospecha.

 

Los pacientes con lesiones penetrantes en la zona II se pueden encontrar en alguna de las siguientes situaciones:

 

• Estabilidad hemodinámica sin signos ni síntomas de lesión vascular: se vigilan por un lapso no menor de 24 horas y si no se presentan signos sugestivos de lesión, son dados de alta.
• Estabilidad hemodinámica y signos inequívocos de lesión vascular: pueden ser llevados de inmediato a exploración quirúrgica para reparar la lesión.
• Estabilidad hemodinámica y signos sugestivos pero no confirmatorios de lesión vascular: se debe practicar arteriografía o ultrasonido Doppler.

• Pacientes inestables: deben ser llevados de inmediato a cirugía, puesto que ésta es
la única opción que les brinda la posibilidad de sobrevivir al trauma (Figura 1 ver PDF).

 


Con los estudios imagenológicos arriba propuestos se pueden obtener los siguientes resultados positivos:

 

1. Hematoma intramural, defecto intimal o disección pero con flujo distal conservado.

2. Seudoaneurisma con extravasación del medio de contraste.

3. Fístula arteriovenosa carotídeo-yugular.

4. Oclusión arterial.

5. Otras lesiones.

 

Los pacientes con hematomas intramurales, defectos intimales o disección, pero con flujo distal conservado, tienen diferentes opciones de manejo, como la anticoagulación inicial con heparina, que luego se continúa con warfarina por tres meses en individuos sin lesiones cerebrales. En pacientes sin daño neurológico la corrección quirúrgica rara vez se utiliza, a pesar de ofrecer muy buenos resultados. En algunas lesiones, los grupos de radiología intervencionista realizan manejo endovascular con aplicación de stent.

 

En el caso de seudoaneurismas, las posibilidades de manejo son la reparación quirúrgica, la simple observación o el manejo endovascular (embolización con espirales con o sin utilización de stents autoexpandibles). En los pacientes con seudoaneurismas expansivos y/o sintomáticos se prefiere la corrección quirúrgica. Los seudoaneurismas con diámetro menor a 5 mm, en ausencia de sangrado, de síntomas locales o de síntomas neurológicos, se pueden observar con nueva evaluación clínica e imagenológica (idealmente con ecografía Doppler a color, o de lo contrario angiografía) en 1-2 semanas. Las fístulas arteriovenosas carótido-yugulares, se deben corregir en forma temprana para lo cual la cirugía es la mejor opción. El manejo con embolización endovascular se plantea como una posibilidad en lesiones altas de la arteria carótida interna.

 

Las lesiones oclusivas de la arteria carótida interna (ACI) en pacientes con examen neurológico normal se pueden tratar con anticoagulación por tres meses con el fin de evitar la propagación distal del coágulo o la embolización hacia la circulación intracraneal.

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