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Manejo del trauma pediatrico

Introducción

Considerando el impacto devastador que el trauma puede tener en el niño y su familia, los médicos involucrados en la atención de los niños tienen la obligación de unir esfuerzos dirigidos hacia la prevención de las lesiones. Si los médicos pueden convencer al público en general de que los “accidentes” no son eventos al azar, se podrán prevenir las lesiones.

 

Los programas para la prevención de las lesiones deben comenzar en el hogar. Los padres deben supervisar el juego de los niños, prevenir los envenenamientos, y deben ser animados para que se adiestren en reanimación cardiopulmonar y medidas de primeros auxilios. A los menores se les debe instruir en programas de conducción de bicicletas y en la utilización adecuada del casco, que ha demostrado ser efectivo en la reducción y seriedad del número de lesiones craneales. El grupo de niños con lesiones recurrentes son cerca del 20% de todas las lesiones identificadas y ocurren en especial en las escuelas y durante las actividades deportivas.

 

Los epidemiólogos han identificado factores de riesgo que deben ser reconocidos, y que hacen más vulnerables a los niños. Estos factores incluyen características del medio ambiente y sociales como la violencia intrafamiliar, el uso de drogas y sustancias alucinógenas, el fácil acceso a armas blancas y de fuego, la violencia en los medios de comunicación, los conflictos sociales, el alcoholismo, la falta de educación sexual y la desintegración del núcleo familiar.

 

La primera causa de muerte en pacientes pediátricos de 1 a 14 años es el trauma, y este representa una de cada tres consultas en los servicios de urgencias. Las lesiones causadas por trauma exceden a todas las enfermedades generales mayores y menores en este grupo poblacional. Los accidentes por vehículo de motor, ya sean como ocupante, peatón o ciclista, producen la mayoría de las muertes e incapacidades, seguido por las lesiones personales, las agresiones, los homicidios, y los ahogamientos. Las lesiones de múltiples órganos son la regla y no la excepción; y puesto que estos pacientes se deterioran con rapidez y sufren complicaciones graves, deben ser trasladados rápidamente a una unidad adecuada para su atención. Como la respuesta a los programas de prevención de lesiones es mínima, (leyes para el uso de cinturón de seguridad, uso obligatorio de cascos para bicicletas y motos, control de armas, drogas y sitios restringidos para menores de edad), la comunidad médica debe implementar programas educativos en prevención. El tratamiento y evaluación de las lesiones pediátricas requiere del conocimiento de las características especiales que tienen los traumatismos en la edad pediátrica, que incluyen las diferencias en anatomía de las vías aéreas, requerimientos de líquidos, diagnóstico de los tipos especiales de fracturas en el tórax y las extremidades, e identificación del niño cuyas lesiones son debidas a maltrato.

 

Los servicios de emergencia en trauma, deben disponer de un equipo interdisciplinario capacitado en el manejo del niño traumatizado y su familia, que garanticen un óptimo cuidado en el tratamiento prehospitalario, manejo agudo, rehabilitación y reintegración a la comunidad. Hay diferencias importantes entre el niño y el adulto en cuanto a su respuesta a los diferentes tipos de eventos traumáticos. Es importante, antes de comenzar el abordaje del Manejo del Trauma Pediátrico, enfatizar algunos puntos primordiales acerca del Niño Maltratado. Si bien la responsabilidad primaria del médico es el tratamiento del trauma, la segunda prioridad es la de comunicar cualquier situación sospechosa al grupo interdisciplinario, dedicado a tratar problemas relacionados con el niño maltratado.

 

El síndrome del niño maltratado se refiere a aquellos niños que sufren de lesiones no accidentales producidas por sus padres o personas encargadas de su cuidado. En el primer año de vida los niños que mueren a consecuencia de este síndrome, han tenido múltiples episodios recurrentes de abuso físico.


Principales Diferencias Anatómicas con respecto al Adulto

• Los niños tienen una lengua de mayor tamaño en comparación con el tamaño de la boca. Esto hace necesario manejar la vía aérea con mucha precaución pues si el niño tiene alteración del estado de conciencia, puede ser fácil que la lengua se convierta en factor de obstrucción del tracto respiratorio superior.

• El diámetro de la tráquea de un recién nacido es de 4 a 5 mm en comparación con los 20 mm de diámetro de la tráquea del adulto. Las quemaduras de vía aérea, lesiones en el cuello y otros tipos de trauma pueden generar oclusión de la vía aérea con grados menores de exposición ante agentes nocivos.

• La cabeza de los niños es de mayor tamaño comparativamente con la cabeza de los adultos. Esto predispone al niño a presentar lesiones craneoencefálicas con mayor frecuencia. Por otro lado, cuando practicamos maniobras de alineación cervical, el occipucio del niño determina la necesidad de colocar una almohadilla bajo los hombros como maniobra complementaria si queremos garantizar una técnica adecuada de inmovilización.

• Las costillas de los niños son más flexibles que las de los adultos. Esto es favorable pues la probabilidad de fracturas costales es menor, pero la reja costal es menos efectiva que en el adulto para proteger a los órganos internos.

• La musculatura abdominal de los niños es menos desarrollada y por tanto existe mayor probabilidad de lesión de los órganos internos por trauma cerrado.

• La rata metabólica de los niños es más rápida y por tanto la utilización del oxígeno por las células corporales es mayor; así pues los períodos de apnea y de hipoventilación implican mayor riesgo.

 

Recomendaciones generales

Las experiencias con el manejo de pacientes pediátricos hacen necesario que todo equipo que vaya a atender niños practique algunas pautas básicas que van a contribuir al mejor resultado final. Acérquese a los niños con suavidad, sin hacer movimientos bruscos; utilice un tono de voz firme pero suave; manténgase al nivel o por debajo del nivel de los ojos del niño, siéntese a su lado y bríndele confianza y tranquilidad. En niños preescolares, no utilice instrumentos (tijeras, fonendoscopio) durante la fase de aproximación. 

 

Examine las posibles partes dolorosas al final. Si es posible, enfrente individualmente al niño lesionado; es decir, una sola persona debe hacer la aproximación inicial para evitar generar mayor ansiedad en el niño que se ve atendido por dos o más extraños; no obstante, es claro que si una condición crítica lo amerita, la intervención será en equipo. Recuerde conservar la calma y no olvide que la familia forma parte del manejo del niño; conviértalos en sus aliados e involúcrelos, si es posible, en la fase inicial del manejo. 

 

Intervención en la escena

En el escenario prehospitalario el equipo de atención debe verificar todos los componentes que rodean el evento y documentarlos de tal manera que se pueda determinar la probabilidad de las lesiones en la víctima. De igual manera se debe garantizar que las condiciones de seguridad permiten que el equipo prehospitalario actúe sin riesgos graves que puedan implicar incluso pérdida de componentes paramédicos en el área. Estos dos pasos de Seguridad y Evaluación de la Escena, deben sumarse a la evaluación de la Situación (¿ Cuántas víctimas hay ?, ¿ Que características tienen ? ).

 

Una vez que se garantiza que la escena es segura y no hay riesgos graves para el equipo se evalúan los factores involucrados en el mecanismo del trauma: Los niños que tripulan vehículos y no están bien asegurados probablemente tendrán lesiones en la cabeza y el cuello pues el mayor tamaño de la cabeza determinará desplazamientos anteriores que incrementan el riego de impacto a este nivel; si el cinturón de seguridad no está colocado en forma adecuada existe mayor riesgo de lesiones abdominales o lumbares; los vehículos con daños graves, si existen huellas de frenado prolongadas, si otras víctimas han fallecido, es muy probable que la cinemática del trauma es compleja y por alta velocidad.


Intervención sobre el niño lesionado

Prevalece la recomendación de seguir la secuencia A - B - C - D - E. En primera instancia asegure su protección personal con los elementos de protección universal: lentes, tapabocas y guantes gruesos.


A. Vía Aérea y Protección de la Columna Cervical

La causa más común de hipoxia en el paciente pediátrico lesionado es la lengua que obstruye la vía aérea. Al abordar esta situación el primer paso es corregir la posición del paciente con protección de la columna cervical; la maniobras de alineación y de permeabilización de la vía aérea (elevación del mentón o tracción de la mandíbula) permiten que la lengua se desplace hacia delante, lo cual despeja la vía aérea. La prioridad inicial es establecer una vía aérea permeable. Los niños traumatizados pueden deteriorarse rápidamente desde un estado de taquipnea hasta la fatiga respiratoria y apnea. Se debe garantizar la permeabilidad de la vía aérea de acuerdo con la complejidad de la situación, desde las maniobras de alineación y despeje, el uso de cánulas orofaríngeas, máscaras con reservorio, hasta la intubación traqueal. En niños no se recomienda el uso de cánulas nasofaríngeas. Siempre se utilizará oxígeno suplementario en todo paciente politraumatizado.


La intubación traqueal, está indicada en casos de apnea; en pacientes con una Escala de Coma de Glasgow igual o inferior a 8; cuando existe quemadura de la vía aérea; o cuando existe inestabilidad hemodinámica que no responde al manejo inicial. Sin embargo, la intubación traqueal sólo debe ser realizada en la fase prehospitalaria por personal médico entrenado en casos extremos. La intubación prehospitalaria tiene un porcentaje muy alto de complicaciones como intubación monobronquial, broncoaspiración e intubación esofágica entre otras. Como conclusión, no se recomienda el uso de intubación traqueal en la fase prehospitalaria de la atención.


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MANEJO DEL TRAUMA PEDIATRICO
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