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Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos

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Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos Indira Briceño M.D.

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Definicion de sepsis
Clasificacion de la sepsis
Predisposición
 infección
Respuesta
Disfunción orgánica
Impacto de la sepsis
Fisiología de la inflamación
Respuesta inflamatoria sistémica
Incremento de la permeabilidad microvascular
Migración leucocitaria
Alteraciones vasculares producidas por el óxido nítrico durante la sepsis
Citoquinas
Interacciones neutrófilos-célula endotelial
Fisiopatología de la sepsis
Falla del sistema inmune en la sepsis
Mecanismo de inmunosupresión en la sepsis
Sistema del complemento (c5a) y sepsis
Factores genéticos y sistema inmune
Relación entre coagulación y sepsis
Interacción entre la inflamación y la coagulación
Sistema de la proteína c en la sepsis
Control de la endotoxemia sistémica y la bacteriemia por el huésped

sepsis, sirs, sindrome de respuesta inflamatoria sistemica, choque septico, disfuncion de organos multiples

Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos

Indira Briceño M.D.

 

La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos en la gran mayoría de nuestros países, no contamos con evaluaciones fidedignas sobre nuestro país, por lo que aportaremos datos que fueron recientemente publicados en los Estados Unidos. En ese estudio se presen-tó un análisis epidemiológico de la sepsis, basados en los diagnósticos de alta (año 1995) donde se evidenció que anualmente 750.000 personas se ven afectadas y de ellas 210.000 fallecen [1,2]. En este artículo examinaremos el concepto de sepsis, su fisiopatología, influencia de la gené-tica en el riesgo de desarrollar sepsis y disfunción multi-orgánica y las nuevas terapias implementadas para su manejo.


DEFINICIONES
Para unificar criterios en relación a las definiciones se reunió en 1991 una Conferencia de Consenso (ACCM-SCCM). En esta conferencia se proponen nuevas definicio-nes sobre la sepsis y los procesos relacionados [4]. En 1992 en una nueva conferencia de la ACCM/SCCM se in-trodujo dentro del lenguaje común el término Síndrome de Respues-ta Inflamatoria Sistémica (SIRS), definido como las mani-festaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasiona-das por causas infecciosas y no infecciosas (por ejemplo quemaduras, injuria por isquemia/reperfusión, trauma múl-tiple, pancreatitis, cirugía mayor e infección sistémica). Dos o más de las siguientes condiciones o criterios deben estar presentes para el diagnóstico de SIRS o sepsis:

 

1. Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C.

2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 menor de 32 mmHg.
4.Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 ó menor a 4.000 por mm3 ó mas de 10% de formas inmaduras.

 

En esta conferencia Bone y colaboradores, definieron a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección. La enfermedad y sus secuelas se manifiestan co-mo estadíos progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reac-ción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la le-sión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgáni-ca [7]. Un hecho importante de esta nueva terminología es que reconoce el rol fundamental que la inflamación sistémi-ca juega en la sepsis aceptando que las manifestaciones clí-nicas no están causadas solamente por factores relacionados a la patogenicidad microbiana. Implica una modificación conceptual en la evaluación de los pacientes críticos con in-fección, un cambio de perspectiva y no una nueva entidad clínica.


También se definió a la sepsis severa como el cuadro séptico asociado con disfunción orgánica, hipotensión arte-rial (es la presión arterial sistólica de menos de 90 mmHg o una disminución de más de 40 mmHg a partir de los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión) e hipo-perfusión [8,9,10,11]. La evidencia de hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental [6]. El shock séptico fue caracterizado como el cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial que no responde a reanima-ción adecuada con líquidos [8], requiriendo el uso de drogas vasopresoras [6,9]. El shock séptico refractario es definido como un shock séptico de más de una hora de duración que no responde a la intervención terapéutica con líquidos endo-venosos o agentes farmacológicos, se admite que el término de una hora es arbitrario [9].


En un esfuerzo por definir la severidad del SIRS se pro-puso posteriormente incluir dos categorías: SIRS severo y shock estéril; estas condiciones fueron definidas con el mismo criterio de sepsis severa y de shock séptico en ausen-cia de infección demostrable. Se ha comprobado que el SIRS está presente en la mayoría de los pacientes crítica-mente lesionados y la severidad de la respuesta está correla-cionada directamente con la severidad de la injuria. Según algunos estudios, la presencia de SIRS dentro de las prime-ras 24 horas después de una injuria severa no sirve como un predictor de mortalidad ni en pacientes quemados ni en pacientes traumatizados. Sin embargo, la presencia de shock estéril o séptico es un predictor importante de mal pronós-tico, particularmente cuando se asocia con disfunción de múltiples órganos. Además, la presencia de más de dos cri-terios de SIRS ante una injuria se correlaciona con morbi-lidad y mortalidad crecientes [6].


Tres factores importantes parecen determinar el efecto de sepsis o SIRS en el huésped. El primero es la severidad de la respuesta inflamatoria inicial, esta respuesta es proporcional a la severidad de la infección o injuria, específicamente, la presencia de shock o disfunción multiorgánica dentro de las primeras 24 horas después de la injuria conllevan a un peor pronóstico. El segundo determinante es la persistencia del SIRS más allá del segundo día después de un trauma severo o injuria térmica, el cual está asociado con una tasa de complicación creciente. El tercer factor es la capacidad de adaptación del huésped; las edades extremas y la presencia de enfermedades coexistentes disminuirán la capacidad de adaptación del huésped y predecirán un peor pronóstico para cualquier injuria independientemente de su severidad. También es probable que algunos individuos estén genética-mente predispuestos a desarrollar una respuesta inflamatoria más severa ante cualquier injuria [6].

 

 

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En sus formas de sepsis grave, shock séptico y sin- drome de disfunción multiorgánica, la sepsis cons- tituye en la actualidad la primera causa de mor- talidad en las unidades de terapia intensiva (UTIs), produciendo más del 60% de las muertes en estos servicios. Fuera del ámbito de la UTI la sepsis grave también ha au-mentado su prevalencia, que ha pasado de 4,2 a 7,7 casos por 100.000 habitantes/año de 1980 a 1992, lo que repre-senta un incremento de la tasa de mortalidad del 83% en doce años [3]. En cambio la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico, que oscila en el 35-80%, ha variado muy poco desde los años 70, a pesar de los notables progresos realizados en fisiopatalogía, antibióticoterapia, cirugía sobre el foco de sepsis y medidas de soporte vital.


Nos hallamos ante una problemática de incidencia y gra-vedad crecientes, en la que los progresos en el conocimiento no se han traducido de forma similar en progresos tera-péuticos. Este panorama podría verse radicalmente modi-ficado si se confirman de forma definitiva los resultados ini-ciales de algunos de los ensayos clínicos con nuevas estra-tegias de tratamiento de la sepsis grave. El resultado posi-tivo de las investigaciones, en forma de un fármaco efectivo será una noticia que todos esperamos, pero su previsible ele-vado costo creará una problemática económica y ética que habrá que plantearse de forma inmediata