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Lavado Peritoneal diagnóstico - Cirugía General

Lavado Peritoneal Diagnostico.
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Freddy Pineda, MD Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fé de Bogotá

Desde hace cuatro décadas el manejo del trauma severo en los servicios de urgencias se ha apoyado en el lavado peritoneal para diagnóstico (LPD), concepto y técnica introducidos por Root y colaboradores en 1965. 

 

Las modernas técnicas de imagenología diagnóstica, como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía y la resonancia magnética, no han desplazado ni reemplazado totalmente al LPD, el cual se mantiene como procedimiento de primera línea en la evaluación de pacientes seleccionados con trauma abdominal cerrado e incluso con trauma penetrante. El LPD tiene especial aplicación en lugares donde no estén disponibles las técnicas de imagenología diagnóstica.

El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de Lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines de diagnóstico.


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VENTAJAS DEL LAVADO PERITONEAL PARA DIAGNÓSTICO

El lavado peritoneal es un método sencillo, seguro, con mínimas complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado sin demora, al lado de la cama del enfermo y no requiere la movilización del paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC. Debe ser considerado como método coadyuvante, nunca como excluyente o sustitutivo de otros. Ciertamente es el mejor método en aquellas instituciones que no posean facilidades para TAC y otras tecnologías diagnósticas, en las cuales sigue siendo de importancia primaria porque ahorra costos y hace expedita la toma de decisiones. Sus ventajas se pueden sintetizar así:

 

1. Simplicidad en su ejecución: puede ser practicado por médicos generales con entrenamiento y en la misma camilla del paciente.

2. Porque requiere mínimo tiempo para su ejecución, permite la toma precoz de decisiones, como la de practicar laparotomía.

3. Tiene altas tasas de certeza y de precisión diagnósticas. 

4. Se acompaña de mínima morbilidad.

5. Es de bajo costo.

 

La TAC, en comparación con el LPD, es un método de mucha importancia en la evaluación del trauma abdominal pero es de compleja ejecución, por cuanto requiere más tiempo, tanto para la administración del medio de contraste como para la realización del estudio. Además, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difícil en personas en estado crítico), depende de un especialista para la interpretación de las imágenes y es de elevado costo.

 

PERITONEAL

1. Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad, lo cual puede llevar a algunas laparotomías innecesarias. La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es >98%. 

2. Falla en detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma. Esta es una limitación importante que siempre se debe tener en cuenta frente a un LPD negativo.

 

PACIENTES QUE REQUIEREN LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Se utiliza sobre todo en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero también puede ser útil en el manejo de ciertas heridas corto punzantes abdominales y en algunas heridas por arma de fuego abdominales y toracoabdominales en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología. No se aconseja explorar las heridas toracoabdominales.  

 

El lavado peritoneal está indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de exámenes es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con sección medular a un nivel que cause abolición de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a cirugía diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal.  En algunos servicios de urgencias se emplea rutinariamente como procedimiento primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma craneoencefálico, por intoxicación alcohólica, por abuso de drogas y en casos de heridas toracoabdominales. Este método es más efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal: 80% de los pacientes con punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones viscerales significativas. 

 

INDICACIONES

1. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética. 

2. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia.

3. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal. 

4. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple.

5. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo.

6. Lesión grave de la región inferior del tórax. 

7. Herida penetrante en un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral.

8. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior. 

 

La indicación del lavado en el diagnóstico del abdomen agudo de tipo médico no es clara en la actualidad. 

PROCEDIMIENTO

A fin de evitar confusiones diagnósticas, el lavado peritoneal debe hacerse después de tomar las imágenes radiológicas pertinentes. Equipo

1. Sonda vesical.

2. Sonda nasogástrica.

3. Alcohol yodado o yodopovidona.

4. Jeringa de 10 ml para anestesia.

5. Lidocaína al 1% ó 2 % con epinefrina.

6. Agujas hipodérmicas calibres 18 y 22.

7. Campo estéril.

8. Mango de bisturí No.3.

9. Hoja de bisturí No.11.

10.Dos pinzas hemostáticas de Kelly.

11.Un par de separadores de Farabeuf.

12.Una tijera de disección.

13.Un porta-agujas.

14.Vicryl® 2-0.

15.Prolene® 3-0.

16.Un trócar No.14F.

17.Una sonda de Nelaton No. 10F o un catéter de diálisis peritoneal, o un equipo de venoclisis.

 

El sitio de preferencia, para la punción o la incisión, es la línea media, a 2 ó 3 cm por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso e incidir en cambio a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo. El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como método cerrado, o abriendo la pared por planos incluyendo el peritoneo, lo que se conoce como método abierto. Se prefiere la técnica abierta porque tiene pocas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos.