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Coqueluche grave

coqueluche
COQUELUCHE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La coqueluche (tos ferina) es una enfermedad infecciosa, altamente contagiosa, cuyo agente etiológico es Bordetella pertussis, un cocobacilo gramnegativo de reservorio humano exclusivo, de transmisión respiratoria.

 

La coqueluche es un “cuadro, habitualmente de comienzo insidioso, con síntomas similares a un resfrío y caracterizado por coriza, tos leve no productiva y fiebre moderada, que dura 1 a 2 semanas, para luego presentar tos severa caracterizada por paroxismos (accesos repetidos y tos violenta) los que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones, de vómito. El cuadro clínico se manifiesta con mayor gravedad en los lactantes y en particular bajo 3 a 6 meses de edad, en quienes la infección cursa frecuentemente con apneas repetidas”. En ocasiones su forma de presentación varía, especialmente en pacientes bajo seis meses de edad o sin una inmunización completa. En estos pacientes se puede desarrollar una coqueluche grave (CG), definida como falla respiratoria, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar (HTP), la cual presenta una elevada tasa de morbimortalidad asociada.

 

En la Tabla 2 se exponen las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría en relación a tratamiento y profilaxis antimicrobiana de la coqueluche. Los macrólidos (eritromicina, claritromicina) y azitromicina (estrictamente una azálida) son los antimicrobianos de primera línea para el tratamiento y profilaxis en los pacientes sobre seis meses de edad; en lactantes bajo esta edad la elección del tratamiento antimicrobiano requiere especial atención. La FDA no ha aprobado el uso de azitromicina y claritromicina en estos pacientes, pero desde el año 2006 la Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de azitromicina en los lactantes bajo seis meses por el riesgo de estenosis hipertrófica del píloro asociada al uso de eritromicina aunque recientemente se han reportado dos casos asociados a azitromicina. En caso de intolerancia a los macrólidos, está indicado el uso de cotrimoxazol. Se estima que la enfermedad se produce en prácticamente 90% de los contactos susceptibles, por lo tanto, es fundamental la profilaxis. La Academia Americana de Pediatría recomienda la quimioprofilaxis en todos los contactos del grupo familiar directo u otros contactos directos, independiente de su edad y estado de vacunación. El fundamento de esta recomendación es que la administración de la profilaxis a los contactos asintomáticos dentro de los 21 días del inicio de la tos en el paciente índice puede limitar la transmisión secundaria; sin embargo, otros países como Australia, Reino Unido y Canadá limitan el uso de antimicrobianos profilácticos a los contactos que presentan factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones. Actualmente, en nuestro país las indicaciones de quimioprofilaxis son las siguientes: “Miembros del grupo familiar directo, es decir, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo”. De éstos, sólo se considerarán aquellos contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada:

• Lactantes bajo un año de edad, independiente de su estado de inmunización.

• Lactantes hasta los dos años de edad con esquema de vacunación menor a tres dosis.

• Mujeres embarazadas en el último trimestre.

• Adultos mayores de 65 años.

•Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas con capacidad funcional limitada.

•Hospitalizados en la misma sala que el caso, que no cumplan con la distancia de un metro entre camas o cunas.

 

•Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, sólo en caso de brotes.

COQUELUCHE
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Tratamiento antimicrobiano  

La susceptibilidad antimicrobiana de B. pertussis ha sido extensamente estudiada in vitro, mostrando una excelente concentración inhibitoria mínima ante los macrólidos, azálidas como también las fluoroquinolonas. Entre los macrólidos, eritromicina ha sido estudiada in vivo siendo su eficacia para erradicar este patógeno de la nasofaringe demostrada. Los nuevos macrólidos y azálidas (claritromicina y azitromicina), han demostrado una penetración intracelular elevada y sostenida, por lo que son particularmente efectivos contra B. pertussis.

 

Ambas son más resistentes al ácido gástrico logrando mayores concentraciones tisulares, tienen mayor vida media por lo que pueden administrarse en forma menos frecuente y en menor número de días, lo que permite mayor adherencia al tratamiento. Dos observaciones en el campo del tratamiento antimicrobiano de la coqueluche deben destacarse, estas son: a pesar de reportes escasos y más bien anecdóticos de cepas resistentes a eritromicina (Estados Unidos y Taiwán), las pruebas de sensibilidad antimicrobiana no se realizan con fines asistenciales, ya que es un microrganismo fastidioso y su cultivo es lento y engorroso; debería realizarse sólo en cepas seleccionadas y como parte de un sistema regional de vigilancia. El mecanismo de resistencia propuesto es por mutación en el sitio de unión de eritromicina en el gen 23S de ARNr, y la identificación de éste y otros potenciales mecanismos de resistencia permitiría evaluar el genotipo y facilitar un screening más rápido de un gran número de cepas aisladas. Desde hace 30 años ha sido recomendado el tratamiento por 14 días; sin embargo, la erradicación bacteriana ocurre dentro de los 5 días de iniciada la terapia, acortando el período de contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas. Se ha demostrado igual eficacia de eritromicina estolato con una duración de tratamiento de siete días comparado con catorce días. Actualmente, la recomendación de la Academia Americana de Pediatría es de 14 días en Estados Unidos, pero el otras latitudes como Canadá, Inglaterra, Australia, Nueva Zelandia, se recomienda usar 7 días de eritromicina. Estudios clásicos mostraron que el beneficio principal de eritromicina para los pacientes es en la fase catarral, reduciendo la gravedad y duración de la enfermedad. Resultados controversiales se han obtenido cuando el tratamiento se inicia en la fase paroxística. Un único estudio efectuado en Alemania reportó disminución de la intensidad de la tos mientras que otras comunicaciones no encontraron efectos, aunque recomiendan su uso para limitar la diseminación del patógeno.

 

 


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