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Manejo del asma infantil

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Amparo Escribano Montaner, Marcel Ibero Iborra, Jesús Garde Garde, et al.

 

 

 

 

 

Objetivos generales del tratamiento

  • Los objetivos finales que se pretende conseguir al tratar a un niño con asma bronquial son: _ Eliminar o reducir al máximo los síntomas crónicos, incluidos los nocturnos, para que el paciente pueda mantener una actividad escolar, o laboral, y social normal.
  • Conseguir un funcionalismo pulmonar normal (o lo más normal posible).
  • Prevenir y abolir (o disminuir al máximo) la aparición de agudizaciones (crisis).
  • Prevenir y evitar los efectos secundarios de la medicación utilizada, usando el menor número de fármacos y las mínimas dosis para mantener al niño estable. En una situación ideal, mantener al paciente asintomático sin necesidad de fármacos.

Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores  Agonistas ß2 -adrenérgicos de acción rápida

Son los broncodilatadores más utilizados para vencer los síntomas agudos, sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas y son los fármacos de elección en el broncospasmo inducido por el ejercicio. Los más empleados en la actualidad por su acción ß2 más selectiva son la terbutalina y el salbutamol. Se aconseja utilizarlos “a demanda”, cuando existen síntomas, ya que su uso pautado, o de forma continuada, se asocia a un peor control de la enfermedad y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estímulos (alergenos, ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la necesidad de ß-adrenérgicos por parte del paciente la que nos va a dar idea del control de su enfermedad, de tal forma que un consumo frecuente significaría que el tratamiento de base es insuficiente, mientras que una respuesta incompleta a estos fármacos durante una crisis asmática indicaría la necesidad de un ciclo corto de corticoides sistémicos.

 

Se pueden administrar por vía oral, subcutánea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja utilizar esta última vía, incluso en las crisis más graves, porque es la que logra una mayor rapidez de acción con los menores efectos secundarios. En este caso, la acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo efecto a los 10-15 minutos y dura entre 2 y 6 horas. Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor. Suelen aparecer inmediatamente después de la inhalación, son de corta duración (menos de 30 minutos) y aunque pueden ser algo molestos para el paciente no suponen ningún riesgo A dosis muy elevadas se ha descrito la aparición de hipocalemia que generalmente no tiene significación clínica. En las crisis puede observarse una caída discreta de la saturación de oxígeno tras su administración, lo que podría estar en relación con un efecto combinado de estimulación del gasto cardiaco y de reversión de la vasoconstricción compensatoria en áreas hipoventiladas.

 

Broncodilatadores de acción prolongada

Son broncodilatadores que mantienen su acción durante, al menos, 12 horas. Son efectivos frente al asma nocturna y se utilizan como medicación adicional en los casos de asma no suficientemente controlada con la medicación antiinflamatoria inhalada. No se recomiendan como medicación sintomática, aislada o mantenida, sin un tratamiento antiinflamatorio inhalado concomitante; pero, a diferencia de los ß2 -adrenérgicos de acción corta, su uso prolongado no parece incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni disminuir el control del asma. Protegen también frente al broncospasmo inducido por ejercicio durante varias horas tras su inhalación, aunque al poco tiempo de utilizarlos de forma continua se produce un fenómeno de tolerancia. Los más empleados actualmente son el salmeterol, autorizado en niños de 4 años o más, y el formoterol, para niños de 6 años o más. Ambos se utilizan por vía inhalatoria, tanto en aerosol como en polvo seco. El formoterol es un ß2 -agonista completo y el que tiene mayor afinidad por los receptores ß2 . Inicia su acción a los 3 minutos de la inhalación, con un efecto máximo a los 30-60 minutos. El salmeterol es un agonista parcial e inicia su acción a los 20-30 minutos, por lo que no debe utilizarse como medicación de rescate. La dosis recomendada en niños es de 6 mg , 2 veces al día, para el formoterol y de 50 mg, 2 veces al día para el salmeterol, pero existe una importante variabilidad individual, habiendo pacientes que se controlan mejor con dosis más elevadas. Los efectos adversos son semejantes a los ß2 -adrenérgicos de acción corta.

 

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Anticolinérgicos

Son broncodilatadores menos potentes que los ß2 -adrenérgicos, de comienzo más tardío (a los 30-60 minutos) aunque con una acción algo más prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No disminuyen la reacción bronquial alérgica inmediata ni tardía, ni actúan frente al broncospasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello, no deben ser empleados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la obstrucción bronquial, aunque, en las crisis asmáticas graves, parecen actuar sinérgicamente con los ß2 -adrenérgicos potenciando su acción sin incrementar los efectos secundarios. El agente más utilizado es el bromuro de ipratropio.

 

Metilxantinas: teofilina y aminofilina

Son modestos broncodilatadores utilizados durante más de 50 años para el tratamiento del asma y relegados en la actualidad a un segundo plano, tanto por los ß2 inhalados cuya acción broncodilatadora es mucho más potente, como por los corticoides inhalados que son los antiinflamatorios de elección. La teofilina es el preparado utilizado por vía oral, con 2 formas de presentación, acción rápida y retardada. La aminofilina o eufilina es la preparación i.v., cuyo uso, también discutido, quedaría reservado para las crisis graves que requieren ingreso hospitalario. En ambos casos, para lograr su efecto se deben mantener unos niveles séricos entre 5 y 15 mg/ml. Las concentraciones pico se logran a los 90- 120 minutos con la preparación rápida, y a las 4 horas con la de acción retardada. Su uso en niños es problemático debido a su mal sabor, potenciales efectos secundarios tanto a corto (arritmias, convulsiones, muerte) como a largo plazo (trastornos del aprendizaje y conducta), necesidad de monitorizar los niveles séricos y a la vigilancia requerida por sus posibles interacciones con otros fármacos. Quizá por ello debería ser evitada en los menores de un año de edad. Existen pocos estudios respecto a la eficacia clínica de este fármaco en el asma infantil. Asociada a los ß2 -agonistas de acción corta no potencia su efecto broncodilatador e incrementa, en cambio, mucho los efectos secundarios. Parece tener un papel adyuvante en el tratamiento del asma persistente moderada o grave, como ahorrador de corticoides, pero los estudios que comparan su acción con la de los ß2 -adrenérgicos de acción prolongada son unánimamente favorables a estos últimos. Recientemente se está valorado su posible papel antiinflamatorio e inmunorregulador cuando se utiliza a dosis bajas (manteniendo niveles de teofilinemia entre 5 y 10 mg/ml)

 

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Antiinflamatorios

Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicato disódico (CGDS)

Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de acción en el asma, parece que modulan la liberación de mediadores por los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos, actuando como un freno precoz de la respuesta bronquial ante diversos estí- mulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean además los canales del cloro a nivel bronquial e inhiben la síntesis de IgE por los linfocitos B. Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil de seguridad y su disponibilidad en nebulización ha favorecido su aplicación en los lactantes y niños menores de 2 años. Sin embargo su indicación en ese grupo de edad se basa exclusivamente en la experiencia clínica y en la extrapolación de los resultados obtenidos en los niños mayores en los que sí se ha establecido su eficacia. En nuestro país existen tres formas de presentación: en polvo (20 mg/cápsula), en solución para nebulización (20 mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mg por pulsación). La dosis recomendada es de 20 mg, 3-4 veces/día, si se administra en cápsulas, y de 2 mg, 3-4 veces al día, en aerosol p r e s u r i z a d o . El nedocromil se administra por vía inhalatoria mediante MDI. La dosis habitual es de 2 inhalaciones de 2 mg, 3 ó 4 veces al día, y su uso está autorizado en nuestro país para mayores de 6 años. En algunos estudios realizados en adultos ha demostrado ser más eficaz que el CGDS, pero esto no se ha estudiado en niños. La eficacia antiinflamatoria de estos fármacos es menor que la de los corticoides inhalados, y su respuesta clínica menos predecible, por lo que, de utilizarlos, deberían valorarse sus resultados a las 6-8 semanas y decidir, o no, otra opción. Además, aunque se les ha atribuido un efecto ahorrador de corticoides, ningún estudio ha podido probar esta acción. Sus efectos secundarios son escasos (tos o prurito faríngeo tras su inhalación). En algunos pacientes pueden provocar broncospasmo, por lo que no deben utilizarse en las reagudizaciones .

 

Corticoides

Los corticoides son los agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. Actúan bloqueando la mayor parte de los escalones de la cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la hiperreactividad bronquial, prevenir la respuesta asmática tardía y mejorar la función pulmonar.

 

1. Corticoides inhalados Los corticoides inhalados (CI) son los medicamentos que, hasta ahora, han demostrado ser más eficaces en el tratamiento del asma. Son capaces de reestructurar el epitelio bronquial dañado y de reducir significativamente el número de células inflamatorias, la hiperreactividad bronquial y el broncospasmo máximo inducido por diversos estímulos.

 

 

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