TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS RENALES

El principal objetivo ante un paciente con traumatismo renal es preservar la función renal y minimizar las posibles complicaciones y/o secuelas. En la evaluación inicial del paciente se debe tener en cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente, los hallazgos radiológicos y la presencia de lesiones asociadas para elaborar una estrategia terapéutica correcta.

Tratamiento conservador del traumatismo renal

Parece demostrado que el manejo conservador de los traumatismos renales se asocia a una menor tasa de nefrectomías sin un aumento apreciable de la morbilidad. Por este motivo el tratamiento conservador es el tratamiento de elección en el 90% de traumatismos renales. Los traumatismos cerrados grado I y grado II pueden ser manejados de manera conservadora. En casos seleccionados, los traumatismos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen, también admiten un manejo no quirúrgico. Recientes estudios sugieren que en la mayoría de traumatismos grado III se puede optar por una actitud conservadora sin que ésta se asocie a una mayor morbilidad. En el manejo conservador se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

- Reposo absoluto del paciente.

- Vigilancia estrecha con monitorización de constantes vitales, si es posible en una unidad de vigilancia intensiva.

- Controles seriados de hematocrito con reposición de la volemia y/o transfusión sanguínea si fuera preciso.

- Antibioterapia profiláctica.

Cuando el paciente presenta hematuria macroscópica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo debe ser idéntico al de otras causas de hematuria, con instauración de un lavado vesical continuo si fuera preciso. Tradicionalmente la mayoría de traumatismos renales grado IV y V eran tratados quirúrgicamente, lo que resultaba en un elevado índice de nefrectomías innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la conclusión de que pacientes seleccionados con traumatismos grado IV podrían beneficiarse de una actitud conservadora.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica y si existe la posibilidad de disponer de un servicio de radiología vascular intervencionista se puede plantear la posibilidad de realizar una arteriografía aorto-renal, y si fuera posible, una embolización selectiva de los puntos con sangrado activo, fístulas arteriovenosas o seudoanerismas traumáticos antes de optar por una actitud más agresiva.

Tratamiento quirúrgico del traumatismo renal

El manejo quirúrgico del traumatismo renal debe plantearse en las siguientes situaciones:

- Traumatismos grado V.

- Inestabilidad hemodinámica.

- Exploración de otras lesiones asociadas intraabdominales: por ejemplo cuando existe un traumatismo esplénico asociado.

- Hematoma perirenal pulsátil identificado durante laparotomía exploradora por otro motivo.

- Hallazgo incidental de una lesión renal preexistente que requiera tratamiento quirúrgico.

Son indicaciones relativas la fuga de orina persistente, o la presencia de un elevado porcentaje de parénquima no viable. La extravasación de orina por lesión de la vía urinaria puede dar lugar a la formación de un urinoma que puede sobreinfectarse asociando una perinefritis cuyo resultado final puede ser la pérdida de la unidad renal. En un porcentaje elevado de casos, la extravasación urinaria leve se resuelve espontáneamente, si bien la persistencia de las fugas urinarias puede requerir de maniobras endourológicas para su solución (catéteres ureterales y/o abordajes percutáneos mediante nefrostomía o drenajes de colecciones perirrenales). La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal. Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable tener identificado y controlado el pedículo renal. En primer lugar se realiza una incisión a nivel del peritoneo parietal previa identificación de la arteria mesentérica inferior. La incisión se extiende hasta el ligamento de Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie anterior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena renal izquierda. A continuación ambas arterias pueden ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal derecha a través de esta incisión, se pude rechazar la segunda porción duodenal para exponer la vena. El riñón queda expuesto ampliando la incisión peritoneal para decolar el colon ascendente o descendente y seccionando el ligamento hepatocólico en el lado derecho o esplenocólico en el lado izquierdo. Finalmente se abre la fascia de Gerota evacuándose el hematoma perirrenal. Los fragmentos de tejido no viable deben ser desbridados. Se debe realizar una correcta hemostasia de los tejidos. En caso de identificar una solución de continuidad en la vía urinaria, ésta debe ser reparada. Los defectos parenquimatosos deben recubrirse con grasa retroperitoneal o bien si es posible con un flap peritoneal.

COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO

Las complicaciones pueden ser tempranas o tardías. Entre las complicaciones tempranas encontramos el sangrado, la fuga urinaria con formación de urinoma, y complicaciones infecciosas como el absceso perinefrítico o sepsis. Las complicaciones tardías incluyen el sangrado, la hidronefrosis, las litiasis, las fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas. El absceso perirrenal puede ser tratado mediante la colocación percutánea de un drenaje. En ocasiones se hace necesario realizar una nefrectomía cuando la infección de los tejidos hace imposible su reconstrucción. La HTA es una complicación que puede aparecer de forma temprana y permanecer tardíamente. La compresión producida por el hematoma, las lesiones arteriales como la estenosis o la presencia de fístulas arteriovenosas son algunos de los mecanismos etiopatogénicos subyacentes. El manejo de la HTA incluye el tratamiento médico y el estudio mediante arteriografía en los casos de sospecha de estenosis, seudoaneurismas o zonas isquémicas.

TRAUMATISMOS URETERALES

Introducción

Su localización, movilidad y morfología hace que los traumatismos ureterales sean raros, constituyendo el 1% del total de traumatismos genitourinarios. El uréter transcurre a lo largo del espacio retroperitoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longitud en el adulto varía entre 20 y 30 cm. El aporte sanguíneo es múltiple y procede de la arteria gonadal, la arteria renal y la arteria ilíaca común. Posteriormente se relaciona con el músculo psoas y cruza por delante de los vasos ilíacos para desembocar en la vejiga. Anteriormente el uréter derecho se relaciona con íleon terminal, ciego, apéndice y colon ascendente, mientras que el uréter izquierdo lo hace con el colon descendente y sigma. En la pelvis femenina se relacionan con el cérvix y las arterias uterinas.

Etiología

La causa más frecuente de lesión ureteral es la yatrógena, sobre todo durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos, digestivos y urológicos. En segundo lugar encontraríamos los traumatismos cerrados y en tercer lugar los traumatismos penetrantes. Los procedimientos ginecológicos como la histerectomía son responsables de hasta un 50% de los casos, principalmente lesiones por electrocoagulación, secciones ureterales completas e incompletas, así como ligaduras accidentales, mientras que la cirugía colorrectal lo es en un 14%. Los procesos endourológicos (cateterismos ureterales y ureteroscopias) constituyen el mecanismo lesional más frecuente en urología. Las erosiones de la mucosa ureteral suelen ser muy frecuentes en estos procedimientos, si bien tienen una escasa repercusión clínica. Lesiones más graves como perforaciones graves y/o desinserciones ureterales también son posibles. La aparición de la cirugía laparoscópica inicialmente en el campo de la ginecología y su extensión en los últimos años a otras especialidades médicas, y el hecho de que las lesiones ureterales son más difíciles de detectar durante un procedimiento laparoscópico ha supuesto un incremento de las lesiones secundarias a esta técnica. Procesos como la endometriosis pueden comprometer al uréter modificando su localización anatómica y dificultando su visualización por parte del cirujano. En otros procedimientos como la ligadura tubárica laparoscópica el uréter puede resultar dañado al ser ligado con el bisturí bipolar.

Clasificación

La AAST (American Association for the Surgery of Trauma) propuso la siguiente clasificación en función del grado de lesión ureteral (Tabla 2). En la práctica clínica habitual el factor más importante es la localización de la lesión lo que determinará la decisión terapéutica final.

Diagnóstico

El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, en pacientes con traumatismo cerrado en el contexto de un mecanismo de rápida deceleración, y en pacientes que tras cirugía pélvica inician clínica sugestiva de obstrucción renal con dolor lumbar y fiebre. La hematuria macroscópica únicamente está presente en la mitad de los pacientes con lesión ureteral. Desde el punto de vista radiológico la lesión ureteral produce imágenes de extravasado de contraste y/o signos de obstrucción ureteral. La exploración de elección cuando existe sospecha clínica es la UIV, aunque el uso generalizado de la TAC en los pacientes politraumatizados está aumentando la proporción de diagnósticos obtenidos mediante está técnica. La pielografía retrógrada es un método invasivo que puede resultar útil cuando, a pesar de una sospecha clínica elevada, los estudios previos no hayan sido concluyentes.

Tratamiento de las lesiones ureterales

En el tratamiento de las lesiones ureterales se debe tener en cuenta la localización (1/3 superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral. Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un tutor ureteral durante 3-6 meses. Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios.

- Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.

- Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo.

- Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.

Tratamiento de las lesiones completas del uréter superior:

URÉTERO-URETEROSTOMÍA

Cuando la lesión se produce a nivel de la unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis término-terminal de ambos extremos ureterales. Se debe colocar un catéter doble J interno que puede ser retirado posteriormente previa realización de una pielografía de control. Es la técnica más utilizada cuando la lesión se encuentra en los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa de éxito superior al 90%. En raros casos en los que no es posible utilizar la pelvis por estar muy dañada se podría plantear una ureterocalicostomía a cáliz inferior.

SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEON

Cuando la lesión ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposición de un segmento de íleon anastomosado a pelvis renal y vejiga.

AUTOTRASPLANTE RENAL

El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesión ureteral es extensa o cuando los intentos previos de reparación han fracasado. Es una técnica a tener en cuanta en pacientes con riñón único.

Tratamiento de las lesiones completas del uréter medio:

Cuando la lesión se produce a este nivel se puede plantear la reparación mediante la urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis términolateral de ambos uréteres.

Tratamiento de las lesiones completas del uréter distal:

REIMPLANTE URETERAL (ureteroneocistostomía)

Cuando la longitud ureteral sea suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indiferentemente una técnica de reimplante directo o una técnica de reimplante indirecto, pero siempre colocándose un catéter ureteral doble J.

VEJIGA PSOICA

Procedimiento con elevada tasa de éxito, que consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla a la cintilla del músculo psoas. Hay que evitar lesionar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta manera aproximar la vejiga al extremo distal ureteral para conseguir una anastomosis urétero-vesical

sin tensión.

FLAP DE BOARI

Cuando la longitud ureteral no es suficiente se puede crear un flap que debe tener una superficie cuatro veces superior a la del uréter a reimplantar. Éste se implanta al flap a través de un túnel submucoso. Se debe dejar colocado un catéter doble J y de manera opcional un catéter de cistostomía.

NEFRECTOMÍA

En ocasiones, cuando el daño es irreparable, o bien se ha perdido la función de la unidad renal afecta, es recomendable realizar una nefrectomía para evitar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes y comunes a los diferentes tipos de reparación son la estenosis con obstrucción secundaria, la fístula ureteral y/o formación de urinomas, la infección y en casos extremos la pérdida de la función renal de la unidad afecta. La mayoría de complicaciones pueden ser manejadas endoscópicamente mediante colocación de un tutor ureteral, o bien percutáneamente mediante la colocación de una nefrostomía. Algunos casos requerirán una nueva reintervención. La sustitución ureteral con segmento de íleon puede dar lugar a la aparición de litiasis, estenosis, alteraciones metabólicas y procesos infecciosos recurrentes.

BIBLIOGRAFIA

Libro del Residente de Urologia. Asociacion Española de Urologia