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Trastornos del sodio

hipernatremia, hiponatremia, trastornos del sodio
HIPERNATREMIA E HIPONATREMIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

María de los Ángeles Roversi, MD.Eugenio Matijasevic, MD

 

El sodio, es el catión mas abundante del organismo; 70% del sodio corporal total existe en forma libre, de este porcentaje 97% se encuentra en el líquido extracelular (LEC) y 3% en el líquido intracelular (LIC); el 30% restante esta en forma fija, no intercambiable en el hueso, cartílago y tejido conectivo. El sodio libre es responsable de más de 90% de la osmolaridad del LEC, y su concentración esta íntimamente relacionada con el balance hídrico. Por esta razón se le ha denominado el acuacrito, por ser el electrolito que indica el volumen de agua corporal. Generalmente se presenta una relación inversa entre la concentración del sodio plasmático y el volumen de agua corporal: las hiponatremias son indicativas de aumento de agua corporal (sobrehidvelocidadción) y las hipernetremias de la disminución de agua corporal (deshidvelocidadción).

 

Mientras que la hipernatremia, siempre se asocia a hipertonicidad, la hiponatremia, puede ser asociada con una tonicidad normal, baja o alta. Los riñones son los órganos reguladores del metabolismo del sodio, exhibiendo una capacidad casi ilimitada para excretar sodio. Normalmente el adulto ingiere 150 mEq de sodio con la dieta diaria y el riñón excreta 140mEq, el resto se excreta por piel y sudor (5 mEq/día), y con las heces (5mEq/día), para completar el total de los 150mEq de la ingestión diaria.

 

HIPONATREMIA

Se define hiponatremia, la disminución del sodio sérico por debajo de 136 mEq/L. Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la practica médica, siendo la hiponatremia dilucional la mas común de todas. En USA, la incidencia de hiponatremia, es de aproximadamente 1% en pacientes hospitalizados. Se describe igual tasa de presentación en hombres que en mujeres y es más frecuente en edades extremas de la vida. Distinguir entre hiponatremia aguda o crónica tiene vital importancia en términos de morbi-mortalidad, y para definir la conducta médica. Existen tres mecanismos posibles para el origen de la hiponatremia:

1. Ingestión deficiente de sodio,

2. Excesiva perdida de sodio (renal o

extrarenal)

3. Retención excesiva de agua

 

TRATAMIENTO

El manejo de la hiponatremia en urgencias, debe enfocarse hacia la determinación de la causa y de la cronicidad de la hiponatremia. La hiponatremia aguda es menos común, que la hiponatremia crónica y se presenta en pacientes con polidipsia psicógena, en pacientes a los que se administran soluciones hipotónicas, en estados postoperatorios o niños que ingieren alimentos hipoosmolares. En pacientes con hiponatremia asintomática y orina diluida (<200mOsm/Kg H2O), la sola restricción de agua libre podría ser suficiente para corregir el trastorno.

 

No existe consenso en el tratamiento de la hiponatremia sintomática. En pacientes con función renal normal o síntomas leves, eliminar la fuente primaria de agua libre, puede ser suficiente. Los que presentan sintomatología severa, deben recibir soluciones hipertónicas. Aunque la corrección debe ser lo suficientemente rápida para aliviar los síntomas producidos por hipotonicidad, no debe ser tan agresiva como para originar desmielinización osmótica (mielinolisis).

 

Consideraciones fisiológicas muestran que un incremento del sodio sérico del 5%, debería reducir el edema cerebral. Aunque las convulsiones inducidas por hiponatremia pueden detenerse con el incremento sérico del sodio, deben utilizarse drogas anticonvulsivantes y asegurar una adecuada ventilación. La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correciones de 9–10 mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas. Adrogué H et al, recomiendan elevar los niveles séricos de sodio, a razón de 8 mEq/L/día.

 

En pacientes con síntomas severos la corrección puede iniciarse a 1-2 mEq/L/hora, recomendándose detener la corrección rápida al cesar los síntomas que amenazan la vida del paciente, o al alcanzar una concentración sérica de 125-130 mEq/L (o aún menor si el valor de sodio en plasma es inferior a 100 mEq/L). La velocidad de corrección de la hiponatremia debe ser calculada utilizando la siguiente fórmula: 

 

Cambio en la concentración de Na sérico=

Concentración de Na en 1 litro de infusión –

Na sérico/ Agua corporal total +1= Efecto estimado de 1 litro de solución sobre el sodio

sérico. 

 

Pacientes con hiponatremia sintomática, con osmolaridad urinaria > o = 200mOsm/Kg de

H2O y clínica de euvolemia o hipervolemia requieren solución salina hipertónica. La administración de esta solución es usualmente combinada con furosemida, para inducir diuresis. Adicionalmente la terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse en pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia adrenal una vez

realizado el diagnostico confirmatorio de estas patologías. Por otro lado, la mayoría de los pacientes con hipovolemia, pueden ser tratados con solución salina isotónica en principio para corregir el déficit de volumen.

 

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HIPERNATREMIA

Se define como la concentración de sodio que excede los 145 mEq/L. La hipernatremia, representa un déficit de agua en relación a las concentraciones corporales de sodio y puede originarse por la pérdida de agua o por la ganancia de sodio. La incidencia internacional de hipernatremia, varía del 1,5 al 20%. Sin predilección por raza o genero. Siendo la mortalidad atribuida a este trastorno de aproximadamente 10%. Los pacientes con riesgo de presentar hipernatremia son aquellos con alteraciones mentales, edades extremas y pacientes hospitalizados debido a iatrogenia.

La hipernatremia se presenta en:

1. Depleción de agua.

2. Exceso de sodio.

 

TRATAMIENTO

El apropiado tratamiento de la hipernatremia, requiere determinar la causa para establecer la adecuada corrección del trastorno. En hipernatremia aguda, la rápida corrección, mejora el pronóstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral, recomendándose la disminución de 1 mEq/L/hora. En pacientes con hipernatremia crónica, se recomienda una disminución del sodio sérico a razón de 0,5 mEq/ L/hora, para prevenir el edema cerebral o las convulsiones. La meta del tvelocidadmiento debe ser disminuir el sodio sérico a 145 mEq/ L. Adrógue et al, recomiendan no disminuir la concentración de sodio más de 10 mEq/L día en hipernatremia aguda o crónica.

 

La vía preferida para administrar fluidos es la oral, sin embargo si la misma no esta disponible debe ser utilizada la vía intravenosa, administrando soluciones hipotónicas, como dextrosa al 5% o solución salina 0,45%. La solución salina 0,9% debe utilizarse solo en casos de severo compromiso circulatorio. Se asume que el agua corporal total normal (ACTn), corresponde al 60% del peso corporal en el hombre y al 50% en la mujer, por lo que multiplicando el peso ideal por el factor 0,6 ó 0,5 respectivamente, se obtendrá este valor. El cálculo de agua corporal actual se

realiza mediante la siguiente fórmula:

 

ACTactual = ACTn . (Na ideal / Na actual) = X

Litros.

 

El déficit de agua, se calcula mediante la siguiente fórmula:

ACT déficit = ACTn – ACTa = X Litros

 

 

Luego se seleccionar la infusión a utilizar, la velocidad de infusión debe calcularse según la formula 1 que estima los cambios en el sodio sérico dados por la administración de un litro de solución.El requerimiento del volumen de infusión, y la velocidad de infusión se calculan dividiendo el cambio en el sodio sérico.


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