Nasajpg.com
buscador

Buscador


Criptorquidia

criptorquidia

criptorquidia
criptorquidia

F. J. Romero, A.R. Barrio, F.J. Arroyo, V. Pitarch y V. Carretero

 

Introducción

Concepto y clasificación

El término criptorquidia proviene del griego kriptos (oculto) y orquis (testículo). El testículo criptorquídico, oculto o no descendido es aquel que se encuentra espontánea y permanentemente fuera del escroto, pero localizado en un punto de su trayecto normal de descenso, pudiendo palparse o no, y ser unilateral o bilateral. En la literatura anglosajona se usan indistintamente las denominaciones "maldescenso testicular" o "síndrome del escroto vacío" para referirse de forma global a aquellas situaciones que asocian una alteración en el normal descenso del testículo (uni o bilateral) y que incluyen, junto al testículo criptorquídico, al oscilante y al ectópico.

 

Clasificación

Síndrome del escroto vacío o maldescenso testicular 

Testículo criptorquídico (83%):

• Palpable (68%): inguinal, supraescrotal.

• No palpable (15%): ausente (9%) (anorquia, monorquia), abdominal (6%).

Testículo oscilante (15%): retráctil, en ascensor.

• Testículo ectópico (2%).

Clínica

Testículo no palpable: criptorquidia, atrofia o inexistente.

Testículo palpable fuera del escroto: criptorquídico, retráctil o ectópico.

Quirúrgica

Testículo extracanalicular, intracanalicular (inguinal) y abdominal.

• Teste en ascensor. Aunque permanece la mayor parte del tiempo en el escroto, ante determinados estímulos (frío, reflejo cremastérico exagerado, etc.), puede ascender a la zona inguinal. Constituye una variante fisiológica.

• Teste retráctil. Durante la exploración se logra descender el escroto, pero en cuanto se libera vuelve a ascender.

• Criptorquidia supraescrotal o deslizante. Junto al anillo inguinal externo.

• Criptorquidia inguinal o canalicular. Situada entre los dos anillos inguinales. De fácil palpación.

• Criptorquidia intraabdominal. Próxima al anillo inguinal interno (a 1-2 cm). Habitualmente precisa laparoscopia diagnóstica y terapéutica.

• Criptorquidia tardía o testículo ascendente.

En escroto inicialmente; el teste asciende al crecer el niño pero no el cordón espermático.Hernia isolateral.

• Testículo ectópico. El que tras descender por una vía anómala se encuentra fuera del recorrido normal de descenso, en una gran variedad de posiciones anómalas: perineal, pubpeneano, femoral, inguinoperineal...

• Anorquia. Ausencia de testículo; 8-10% de los testes no palpables. Puede asociarse a malformaciones renales y uretrales o ser secundario a una torsión prenatal.

 

Incidencia

• La criptorquidia es el trastorno de la diferenciación sexual más frecuente.

• La frecuencia depende de la edad gestacional, el peso al nacimiento, la edad posnatal (tabla I) y los conceptos utilizados, pasando del 4% en recién nacidos a menos del 1% a los 12 meses.

• La mayoría de los testículos van a descender en el primer año de la vida, sobre todo en los 3 primeros meses. El testículo que no ha descendido al año raramente desciende espontáneamente.

• Antecedentes familiares en el 16-20% de los casos.

• La criptorquidia unilateral es 10-15 veces más frecuente que la bilateral, y la derecha 2-3 veces más frecuente que la izquierda.

• Aunque la mayoría de las criptorquidias se presentan aisladas (89-90%), pueden acompañarse de otras malformaciones, siendo las genitourinarias las más frecuentes, seguidas por las del aparato digestivo, cardíacas y neurológicas.

CRIPTORQUIDIA
2-criptorquidia.pdf
Documento Adobe Acrobat 51.9 KB

Fisiología del descenso testicular y etiopatogenia

Teoría Hutson sobre descenso testicular bifásico (la más aceptada)

• 1ª etapa intra o transabdominal. A los 35 días de vida intrauterina la gónada diferenciada masculina está cerca del polo inferior del riñón, y desciende por la cavidad abdominal hasta situarse junto al orificio inguinal interno (semana 15).

• Permanece en esta situación 10 semanas más (descanso intermedio).

• 2ª etapa inguinoescrotal o transinguinal (25-35 semanas). Reinicia un segundo descenso a través del canal inguinal hasta llegar al escroto en la semana 35.


Factores reguladores que interactúan

•Genéticos. Cromosoma Y, gen SRY, etc. (diferenciación gonadal).

• Hormonales . Testosterona (células de Leydig), hormona antimülleriana (células de Sertoli), hCG materna, LH, y FSH fetales.

• Estructurales. Desarrollo anatómico normal de testículo, conducto inguinal y Gubernaculum testis (ligamento escrotal que fija polo inferior del testículo a

escroto).

• Nerviosos. Nervio genitocrural (importante en la 2ª fase). Cualquier alteración de estos factores reguladores

pueden producir criptorquidia. Aun así, la forma idiopática es muy frecuente.


Complicaciones

Histológicas, fertilidad, malignización, psicológicas y otras.

Histológicas

• Directamente proporcional a la edad: ya observables a los 2 años.

• Cuantitativas: teste y túbulos más pequeños, menos células Leydig.

• Morfológicas: fibrosis, hialinización peritubular, atrofia.

• Contralateral: se pueden ver las mismas alteraciones, aunque más leves y tardías.


Fertilidad

• Disminución de la tasa de paternidad; mejora el 25% de los intervenidos a los 2 años:

– 65-80% en orquidopexia unilateral;

– 50-60% en orquidopexia bilateral.

• Secundaria a:

– Disminución significativa de espermatogonias a partir del año de vida (azoospermia: 14% unilaterales y 42%

bilaterales).

– Alteración anatómica de la relación epidídimo-testicular (10-40%).


Malignización

• Riesgo. Diez veces superior que en la población general; mayor en caso de localización más alta, más tiempo sin descender y situaciones intersexuales.

• Aparición. Entre los 16 y los 40 años.

• Tipos. El seminoma es el frecuente; otros como el teratoma y las células de Leydig.

• Causas.

• Aumento de temperatura.

• Alteración estructural de base, pues el testículo contralateral bien descendido:

• tiene afectación histológica (75% casos), aunque de menor intensidad, y

• carcinoma in situ, en el 5% de casos.

• Orquidopexia. No disminuye el riesgo de malignización, pero

• permite obtener muestra de tejido para detecta carcinoma in situ, y

• facilita la detección precoz de cambios en el volumen testicular.


Psicológicas. Justifica:

• Descenso testicular en los primeros años de vida.

• Colocación de prótesis en época peripuberal.


Otras. Hernias asociadas, torsión testicular,etc.


Valoración

Anamnesis

• Si los testículos fueron palpables alguna vez y cuándo.

• Antecedentes familiares: criptorquidia, esterilidad masculina, alteración del olfato, malformaciones.

• Antecedentes personales: obstétricos, anomalías urinarias asociadas.


Exploración

• Objetivo. Averiguar si el testículo está presente y su posición más baja.

• Observar. Si hay movimiento espontáneo del testículo retráctil.

• Escroto. Hipoplásico en criptorquidia, normal en retráctil.

• Palpación. Ambiente tranquilo, manos calientes, decúbito supino y cuclillas (inhibe reflejo cremastérico), desde el anillo inguinal interno hasta la raíz del escroto.

• Si es palpable:

– Valorar volumen y consistencia testicular (incluido el contralateral).

– Nivel de descenso que se consigue.

– Diferenciar: teste criptorquídico, oscilante (en ascensor, retráctil) o ectópico.

• Testículo contralateral. Características.

• Anillo inguinal. Asociado con hernia inguinal ipsolateral en caso de bultoma.

• Exploración general. En caso de micropene, hipospadias, otras: cuadro sindrómico.


Pruebas complementarias

• Hormonales. Si no son palpables y en caso de bilateralidad:

—Basales. Gonadotropinas de la testosterona.

—Dinámicas. Respuesta de la testosterona a estímulo con hCG (tabla II).

• Radiológicas. Si hay respuesta positiva al test dinámico

—Ecografías. Si no se palpa; poco sensible.

—TAC y RNM. En ocasiones, abdominales, pero con falsos negativos (hasta 50%).

• Laparoscopia . Diagnóstica (localiza el 95% de testículos intraabdominales) y terapéutica.

• Cariotipo. Si es bilateral (en el síndrome de Klinefelter 1/500; en población general, 1/1.500).

•Casos seleccionados.

Marcadores tumorales: alfafetoproteína, b-hCG.


Diagnóstico diferencial de la criptorquidia

Testículo retráctil: Es la etiología con la que más se confunde.

• Escroto simétrico.

• Testículo de tamaño y consistencia normal.

– Se lleva con facilidad al fondo del escroto.

– Permanece estable en el escroto hasta un nuevo reflejo cremastérico.

– Fertilidad. Datos contradictorios.

Tratamiento:

Objetivos:

• Mejorar la fertilidad.

• Disminuir el riesgo de degeneración neoplásica: convertir los testículos en accesibles a la exploración manual.

• Aliviar el efecto psicológico del "escroto vacío".

Cronología: Antes de los 2 años de edad (antes del empeoramiento histológico progresivo).

Método: No hay consenso.

 

Hormonal

• Fundamento: los andrógenos estimulan el descenso testicular y fomentan la maduración de células germinales.

• Contraindicaciones: hernia inguinal ipsolateral, ectopia testicular, dolor testicular recidivante (torsión) y cirugía previa sobre área inguinal.

• Preparado hormonal:

– Hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), la más usada.

– Factor liberador de gonadotropinas (GnRH) previo a hCG: en estudio.

• Edad idónea: 6-12 meses (pocos descienden solos después de los 6 meses).

• Dosis total: no sobrepasar las 12.500 15.000 U (riesgo de fibrosis del testículo)

• Frecuencia de administración (tabla II). Test corto de gonadotropina coriónica humana (hCG)

• Indicación. no se palpa ningún testículo.

• Objetivo: valorar si existe tejido testicular; aumentan los niveles de testosterona.

 

Test largo de hCG

• Indicación: al menos uno de los testículos es palpable.

• Objetivo: descenso testículo/s.

• Tasa de éxito: 50-60% (< cuanto más alta la localización inicial del testículo).

• Reascenso testicular: 20%.

• Efectos secundarios: hiperpigmentación de la piel genital, erecciones y crecimiento moderado del pene.

 

Quirúrgico

1. Orquidopexia

Indicaciones

• Contraindicación del tratamiento médico.

• Fracaso del tratamiento médico (inicial o por reascenso).

Beneficios

• Mejora el pronóstico de fertilidad y evita alteraciones psicológicas.

• Pero no evita la posibilidad futura de degeneración tumoral.

Edad óptima. Entre el año y los 2 años.

Técnicas

• En el mismo acto que la laparoscopia.

• Orquidopexia de Koop: la más segura y eficaz.

• Comprende:

– Acceso del canal vaginal.

– Identificación del testículo.

– Separación del gubernaculum.

– Examen del proceso vaginal.

– Búsqueda del saco herniario.

– Eventual disección de vasos espermáticos:maniobra de Fowler- Stephens.

– Investigación de posibles malformaciones del epidídimo.

– Reposición en el escroto con fijación posterior.

Complicaciones

• Atrofia testicular por lesión vascular o tensiones excesivas.

• Sección de vasos deferentes.

• Laceración del epidídimo.

• Torsión testicular.

• Hematomas o infecciones de herida.

 

2. Orquidectomía

Indicaciones. No contribuyen a la fertilidad, con riesgo de malignización y torsión.

• Testículo atrófico observado en el acto quirúrgico o tras el descenso.

• En paciente pospuberal o adulto, si es unilateral, aunque tenga aspecto normal.

 

3. Prótesis testicular en bolsa escrotal. En caso de ausencia o extirpación de testículo.

 

Resumen de actitud terapéutica (ver algoritmo)

1. Recién nacidos: examen periódico durante el primer año.

2. A los 12 meses: tratamiento hormonal; más precoz si es bilateral; si fracasa: cirugía.

3. Mayores de 6 años:

• Tratamiento hormonal, y si falla:

• Tratamiento quirúrgico: orquidopexia u orquidectomía

• Si es bilateral: orquidectomía unilateral con biopsia del contralateral.

Etimológicamente “testículo oculto”, la criptorquidia se define como la ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto, y puede ser unilateral (85% de los casos, siendo el derecho el más frecuentemente ausente –hasta un 70% de los casos unilaterales–), cuando solo falta uno, o bilateral, cuando faltan ambos. La criptorquidia es la endocrinopatía más frecuente y la malformación congénita más frecuente de los genitales externos masculinos. Aparece en un 3-9% de los varones nacidos a término, y en más del 30% de los pretérminos, estando en relación directa con la edad gestacional


GUIA ABE, guias abe, tratamiento de las infecciones en pediatria, infecciones en pediatria

Escribir comentario

Comentarios: 0

Envianos tus Artículos o Documentos que deses que aparezcan en nuestra web.| Repetaremos los derechos de Autor, si tu eres el propietario especificalo.

Powered byEMF HTML Contact Form

CASOS CLINICOS

Hemos visto la necesidad de nuestros usuarios de querer poner casos clinicos en nuestra web y de querer responder alguna pregunta de otro usuario. Por esta Razon hemos implementado este lugar en nuestra web, esperamos tu participacion, ahora podras poner imagenes, vinculos, gif y mucho mas.

Para poder publicar tu comentario o dar respuesta alguno, el sistema te pedira registrarte. (facebook, Google o twitter).