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Tumores de Ovario Revisión de tema

Ovario
Ovario

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El cáncer de ovario es el tercero en frecuencia tras el de cérvix y el de endometrio. Pese a su menor incidencia, es la principal causa de muerte oncoginecológica ya que supone la mitad de todas las muertes debidas a neoplasias de origen ginecológico y la cuarta causa de mortalidad femenina.

La alta mortalidad se debe, fundamentalmente, a que la enfermedad se suele descubrir en un estadio avanzado (superior al estadio III) ya que sus síntomas de presentación, como son dolor abdominal, sensación de hinchazón o de masa, son tardíos e inespecíficos. En estadio I sólo se diagnostican un 20% de los casos aproximadamente.

La importancia del diagnóstico precoz se debe a que la supervivencia a los cinco años es del 80% al 90% si el cáncer se trata en un estadio I, mientras que si se diagnostica en estadios III o IV apenas alcanza el 15%21.Sin embargo, pese a estas cifras, la práctica de un cribado rutinario como forma de diagnóstico precoz no es aconsejable por la relativa baja incidencia de la enfermedad. 

 

Se consideran factores de riesgo la nuliparidad, la paridad tardía y la infertilidad. La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 60 años. Los tumores ováricos primarios malignos más frecuentes derivan del epitelio (90%): cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso. Menos habituales son los derivados del estroma y los tumores de células germinales; las metástasis constituyen el 5% restante. Los ovarios funcionantes tienen mayor riesgo de afectación metastásica. Las más habituales proceden del carcinoma de endometrio, el linfoma, el propio cáncer de ovario, el carcinoma de páncreas, de mama, de colon y el gástrico (tumor de Krukemberg). La diseminación de las neoplasias ováricas es linfática, hematógena, serosa y, por extensión, continua. La afectación ganglionar asienta en ganglios paraaórticos, ilíacos externos e internos o inguinales. Las metástasis a distancia se producen principalmente en el hígado y pueden ser tanto capsulares como intraparenquimatosas.

PET. Carcinomatosis peritoneal
PET. Carcinomatosis peritoneal
TABLA 3.ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE OVARIO SEGÚN LA FIGO
TABLA 3.ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE OVARIO SEGÚN LA FIGO
ETV. Formas de presentación del cáncer de ovario.
ETV. Formas de presentación del cáncer de ovario.
TAC. Cáncer de ovario
TAC. Cáncer de ovario

Estadificación: valoración prequirúrgica


La estadificación del cáncer de ovario es quirúrgica e incluye histerectomía abdominal con doble anexectomía, muestra de ganglios paraaórticos y retroperitoneales, escisión del omento y biopsias de peritoneo y diafragma, y citología del lavado peritoneal.


La clasificación según la FIGO se detalla en la tabla 3. La RM y la TC muestran su mayor valor en establecer la extensión de la enfermedad y sus relaciones con las estructuras vecinas. En la valoración prequirúrgica es preferible el uso de la TC helicoidal para demostrar o descartar afectación de la pared intestinal, omento, ganglios e hígado. La capacidad de detección de metástasis hepáticas se estima en 5 mm. La inyección de contraste mejora la detección de nódulos peritoneales. Sin embargo,la TC no puede excluir extensión microscópica, metástasis peritoneales

inferiores a 10 mm o metástasis ganglionares inferiores

a 8 mm. Aunque la RM puede ser igual o más segura en la detección de enfermedad metastásica, normalmente la TC es la modalidad de primera elección por su mayor disponibilidad, menor coste y menor duración del estudio. En la RM, la ascitis carcinomatosa puede mostrar características de líquido complejo: puede ser hiperintenso en T124. La RM tras administración de gadolinio, se muestra superior a la TC y a la propia RM sin contraste, en la detección de metástasis peritoneales (fig. 14). La capacidad multiplanar de la RM tiene la ventaja de poder detectar siembra subdiafragmática. La TC es inferior a la RM para detectar estos implantes, salvo que estén calcificados. Como método de DI, la RM es el mejor predictor de la irresecabilidad del tumor. La RM permite además la visualización del sistema excretor urinario en plano coronal.


En la práctica, y debido a la mayor disponibilidad y menor coste, la TC es el método de elección como valoración prequirúrgica, junto a la determinación de la tasa de marcadores tumorales (CA 125).


Seguimiento y valoración de respuesta

Anual. TC abdominal y pélvica. Radiografía de tórax. En ocasiones, la ETV puede ser más precoz en detectar pequeñas recaídas locales. Además, sirve como guía para una punción biopsia dirigida a la zona sospechosa de recidiva (fig. 15). La RM es necesaria también para valorar la existencia o no de enfermedad residual tras la cirugía (debulking) y quimioterapia, así se evita la segunda laparotomía de reestadificación (second look) que, actualmente, sólo se usa en ciertos protocolos.


Nuevas técnicas: tomografía por emisión de positrones

En el manejo de imagen del cáncer de ovario hoy en día la tomografía por emisión de positrones (PET) se usa dentro del seguimiento del cáncer tratado, en aquellos casos con marcadores elevados y técnicas habituales de imagen (ETV, TC y RM) negativas. También se puede usar en el seguimiento y valoración de respuesta en los casos de diseminación peritoneal (fig. 16).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico y la determinación de la extensión son especialmente importantes en la elección del primer tratamiento a seguir: cirugía, quimioterapia más cirugía o sólo quimioterapia. En la detección de los tumores de ovario, la técnica que muestra una mejor relación entre el coste y su efectividad es la ETV. No sólo tiene valor en la detección sino también en la caracterización de las masas ováricas.


Sin embargo, hay que tener en cuenta que los tumores del ovario, tanto benignos como malignos, pueden tener un comportamiento similar como masas complejas o sólidas. Así, salvo en los casos de enfermedad maligna avanzada, no existen criterios ecográficos de certeza para establecer la benignidad o malignidad de la masa. Hay que tener en cuenta además, que la relativa alta incidencia de los tumores de ovario borderline hace aún más difícil este diagnóstico. La semiología más habitual de la neoplasia maligna del ovario es la de una masa sólida o compleja, mal delimitada, con amplias e irregulares áreas de necrosis. En general, cuanto más componente sólido o carnoso tiene una masa ovárica, más posibilidades tiene de ser maligna. Se debe valorar el tamaño de la lesión, sus paredes, el contenido y la presencia de tabiques y, en su caso, el grosor de éstos. También es un dato orientativo la existencia o no de neovascularización periférica y central que aumenta la señal en Doppler-color. Aunque muchas lesiones malignas aparecen con aumento de señal y la mayoría de las benignas están poco vascularizadas, el diagnóstico diferencial definitivo no es posible basándose en este hecho (fig. 11).


Un 50% de los tumores malignos son bilaterales. Es frecuente la existencia asociada de ascitis. Un hallazgo a tener en cuenta en el diagnóstico de neoformación ovárica maligna es la presencia de ascitis con características de malignidad, es decir de ascitis carcinomatosa: distribución atípica, visualización de septos y tabicaciones, nódulos sólidos, ecos irregulares en suspensión, pared vesicular de grosor normal y, ocasionalmente, derrame pleural acompañante. En la RM la ascitis carcinomatosa puede mostrar características de líquido complejo: puede ser hiperintenso en T1. Una ascitis de estas características en una mujer posmenopáusica y de cierta edad, es un dato altamente sospechoso de diseminación de un cáncer de ovario, incluso si no existe imagen de masa ovárica visible. En ocasiones, ciertas características en la forma de presentación pueden orientar hacia un determinado origen. La forma de presentación más habitual de los tumores serosos y mucinosos es la de grandes masas seudoquísticas, uni o multiloculadas, con contenido prácticamente anecoico, en el cistoadenoma seroso, y con ecos en suspensión en el mucinoso que suele ser multitabicado. Las metástasis con asiento en los ovarios suelen ser lesiones sólidas, ecogénicas y, con frecuencia, bilaterales. No existen signos fiables que orienten hacia su origen. Además del tamaño y de las características de paredes y contenido, un factor de gran importancia a tener en cuenta en la valoración de una masa ovárica es la edad de la paciente y, en concreto, si se trata de mujeres en edad fértil o posmenopáusicas.

En mujeres premenopáusicas muchas imágenes sospechosas de lesiones ováricas tienen un origen funcional. Habitualmente, éstas se presentan como lesiones de aspecto quístico, con tamaño inferior a 5-6 cm. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo si sangran, adoptan un aspecto de masas de naturaleza mixta, con componentes sólidos y seudotabicaciones.


En algunos casos extremos, su tamaño puede llegar a

alcanzar hasta 10-12 cm y su apariencia puede ser muy similar a la de lesiones malignas. A veces incluso pueden mostrar flujos vasculares en Doppler-color o acompañarse de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Suelen regresar espontáneamente tras un período medio que oscila entre dos y seis ciclos. Pese a que, en general, la probabilidad de regresión espontánea decrece conforme aumenta el tamaño, sobre todo por encima de los 6 cm, ante este tipo de imágenes en pacientes premenopáusicas se hace recomendable un seguimiento mediante una nueva ETV después de la siguiente menstruación en busca de cambios que orienten al diagnóstico, antes de remitir a la paciente para cirugía. Un problema similar se plantea también con afecciones benignas que pueden presentar el aspecto de lesiones agresivas: endometriosis, abscesos, quistes hemorrágicos o miomas pediculados. La punción biopsia dirigida por ETV proporcionaría un diagnóstico de certeza. Sin embargo, este procedimiento plantea controversias por el posible riesgo de extensión de una endometriosis y por lo que supondría no mantener íntegra la cápsula de un tumor quístico. No hay uniformidad pero la tendencia es restrictiva. La indicación queda para pacientes seleccionadas y en casos avanzados, inoperables, en los que interesa establecer la estirpe histológica del tumor. La mayor aportación de la TC es establecer las relaciones del tumor con las estructuras vecinas (fig. 12). La RM también demuestra un alto valor en la caracterización de las masas ováricas (sobre todo en casos de endometriosis, quistes dermoides y teratomas). Los tumores con contenido mucinoso tienden a mostrarse discretamente hiperintensos en T1 debido a la alta concentración proteica en el material mucoide. Según publicaciones, se habla de una capacidad en diferenciar lesiones benignas de malignas, que oscila entre el 60% y el 93%. Sobre la ETV, presenta la ventaja de determinar mejor la afectación por continuidad a órganos vecinos y de poder descubrir pequeños implantes en peritoneo, sobre todo si se usa contraste i.v. Ante una masa anexial, son criterios primarios de malignidad los siguientes: masa superior a 4 cm, sólida o predominantemente sólida, grosor de la pared mayor de 3 mm, septos mayores de 3 mm, con vegetaciones o nodularidad y necrosis intratumoral o hemorragia. Son criterios secundarios: la afectación de órganos o pared pélvica, la enfermedad peritoneal mesentérica u omental, la ascitis masiva y las adenopatías. Al menos un criterio primario asociado a uno secundario caracterizan correctamente un 95% de las lesiones malignas(fig. 13).



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Comentarios: 1
  • #1

    MANUEL (sábado, 29 agosto 2015 22:52)

    CA OVARIO