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Pancreatitis Aguda

Gustavo A. Quintero, MD. José Félix Patiño, MD.

 

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La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria común de naturaleza no bacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas por sus propias enzimas, una entidad que motiva un número significativo de consultas a los servicios de urgencias. La pancreatitis aguda se presenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda después de la apendicitis aguda.

La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan rápidamente y en forma total, no importa cual sea la causa y el tratamiento. Entre el 5% y el 15% de los casos, la enfermedad toma un curso fulminante; de estos pacientes, 20%-60% mueren o desarrollan complicaciones que ponen en serio peligro la vida.

 

El diagnóstico de pancreatitis aguda obedecea los criterios de la Clasificación de Atlantade las pancreatitis agudas, la cual establecelas siguientes categorías. (Bradley III, 1993)

  1. Pancreatitis aguda severa.
  2. Pancreatitis aguda leve.
  3. Colecciones líquidas agudas.
  4. Seudoquistes agudos.
  5. Necrosis pancreática (infectada o estéril).
  6. Absceso pancreático.

La pancreatitis aguda se caracteriza por un cuadro de dolor abdominal. Otras causas de dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque por su especificidad, la lipasa es superior a la amilasa, con la misma sensibilidad, en la práctica clínica la determinación más común es la amilasemia. Todo paciente con sospecha clínica de pancreatitis aguda debe tener determinación de amilasa sérica (de ser posible la pamilasa) para confirmar el diagnóstico clínico en el momento de la admisión, así como debe tener examen por ultrasonido de abdomen.

 

Encuentre en este documento: Definicion pancreatitis,Clasificación de Atlanta,  criterios pancreatitis biliar, criterios de Glasgow, criterios o índices de pronóstico de Ranson, CPRE, Antibioticoterapia indicaciones

 

En nuestra experiencia, 80% de las pancreatitisagudas son de origen biliar, 9% son deetiología alcohólica, 5,1% son causadas portrauma, 4,0% por hipercalcemia, 1,3% porascaridiasis y 0,6% tienen diferentes etiologías. Este perfil etiológico posiblemente seaplica a otros centros y regiones de Colombia. La etiología debe poderse identificar enel 75-80% de los casos. 

El diagnóstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:

 

a) Ausencia de historia de alcoholismo crónicoo de ingestión abundante y reciente dealcohol, y ausencia de historia de ingestiónde drogas o de enfermedad sistémicaasociada u otras entidades que puedan serfactores etiológicos.

b) Historia de enfermedad litiásica biliar.

c) Demostración de colelitiasis, coledocolitiasiso colecistitis aguda o crónica, por imágenesdiagnósticas: radiografías simples deabdomen; ultrasonografía de abdomen superior,que es el estudio de preferencia; tomografíacomputadorizada; colangio-pancreatografíaendoscópica retrógrada(CPER); colescintigrafía (HIDA); colangiografíatrans-parietohepática o colangioresonancia.La ultrasonografía constituye elexamen primario en la mayoría de los casos,principalmente para descartar patologíalitiásica biliar; la visualización del páncreasgeneralmente se dificulta por la presenciade aire en las asas intestinales. Elprocedimiento es muy operador-dependiente.

 

d) Los siguientes criterios de Glasgow (Blamey1983) tienden a favorecer el diagnósticode pancreatitis biliar:

  1. edad >55 años
  2. sexo femenino
  3. bilirrubina >25 mmol/L
  4. amilasa >4.000 UI/L
  5. fosfatasa alcalina >300 UI/L
  6. alanina-aminotransferasa (GPT) >100UI/L aspartato-aminotransferasa(SGOT) >100 UI/L

 

Una vez terminada la evaluación etiológica,debe clasificarse la severidad de la enfermedad. El índice de APACHE II mayor o igual a13 marca el límite entre severa y moderada.La gravedad de la pancreatitis aguda se determinasegún los clásicos criterios o índicesde pronóstico de Ranson, descritos en 1974:

 

 

Pancreatitis Aguda

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

 

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1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%:

  • Edad mayor de 55 años.

  • Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.

  • Glucemia mayor 200 mg/dL.

  • Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.

  • Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:

  • Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.

  • Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.

  • PO2 arterial menor de 60 mm Hg.

  • Calcio sérico menor de 8 mg/dL.

  • Déficit de bases mayor de 4 meq/L.

  • Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

3. Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes:

 

Números de criterios

Índice de Mortalidad

0-2

1%

3-4

16%

5-6

40%

7-8

100%

 

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Cuadro 1 SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson)
Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas
Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10%
Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl
Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg
LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L
TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

 

3. Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes:

 

Números de criterios

Índice de Mortalidad

0-2

1%

3-4

16%

5-6

40%

7-8

100%

 

 

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Pancreatitis Aguda: Presentacion por el Dr. leonardo coscarelli

Encontramos una conferencia del Dr. Leonardo Coscarelli, desde argentina, quien realiza una execelente revisión del tema de los aspectos más relevantes de la pancreatitis aguda. 

 

Agradecemos al Dr Leonardo Coscarelli. Por este gran aporte.

La tomografía axial computadorizada (TAC)también permite clasificar por grados la gravedaddel proceso inflamatorio y necrótico local,como ha sido descrito por Balthazar, y establecerla presencia de alteraciones adicionales,tales como colecciones de líquido y abscesos,las cuales pueden requerir modalidadesespeciales de tratamiento médico, quirúrgicoo de radiología intervencionista (drenaje percutáneodirigido). Nuestra recomendación noincluye la TAC como examen de rutina en estadiostempranos, sólo cuando haya dudas enel diagnóstico, no se obtenga mejoría con eltratamiento adecuado o se sospeche necrosispancreática.

 

La pancreatitis severa necesita monitorizacióny tratamiento intensivo y aún así tiene mortalidadde 20 a 30%. La Proteína C-reactiva(PCR) tiene valor en la determinación de laseveridad de la enfermedad y en la mediciónde su resolución o reactivación.Establecido el diagnóstico de pancreatitis biliaraguda, o bajo la sospecha fuerte de ésta,se procede de inmediato a practicar colangioresonancia.Si ésta es positiva para obstrucciónbiliar, entonces:

 

Se solicita endoscopia dentro de las primerasseis horas de evolución para identificar y observarel estado de la papila, establecer si haycálculos libres en el duodeno, realizar colangiografíaretrógrada (CPER) y obtener unamuestra de bilis para análisis microscópico,fisicoquímico y microbiológico. Si hay hallazgosconfirmatorios de pancreatitis biliar aguda,se procede con la esfinterotomía endoscópicay la extracción de cálculos retenidos enel colédoco.

 

El procedimiento endoscópico debe ser realizadobajo profilaxis antibiótica. Actualmentese recomienda cefoxitina 1,0 g IV media horaantes del procedimiento y 1 g. cuatro horasdespués.

 

En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnóstico decolecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostomíapercutánea como procedimiento de radiología intervencionista.

 

Si la colangiografía endoscópica no es exitosa y persiste la sospecha fundamentada de coledocolitiasis, se debe realizar colecistocolangiografíapercutánea o colangiografía transparietohepática, procedimientos que tambiénrequieren profilaxis antibiótica.

 

Si los procedimientos anteriores revelan obstrucciónbiliar persistente y manifiesta y no esposible realizar esfinterotomía endoscópica,se procede con la intervención quirúrgica. Laoperación que se realice debe ser aquella quecorrija la obstrucción biliar y logre la extracciónde los cálculos con las menores maniobrasquirúrgicas posibles: colecistectomía y coledocotomíacon exploración biliar; la esfinteroplastiatransduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, no frecuentes,de impactación de un cálculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty.

 

En pacientes en mal estado general o frentea hallazgos de grave inflamación y necrosispancreáticas, sólo se hace drenaje de la víabiliar (coledocostomía, colecistostomía o ambosprocedimientos) como paliativo temporal,diferiendo el procedimiento definitivo para mástarde, cuando el severo proceso de pancreatitishaya cedido. Siempre hay que tener encuenta, sin embargo, que el drenaje de la víabiliar no es suficiente cuando existe un cálculoenclavado en la papila, condición que, a pesardel drenaje de la vía biliar, puede hacerque el proceso autonecrótico del páncreascontinúe hasta llegar a pancreatitis hemorrágicaletal.

 

Si en la operación se encuentra un procesosevero de necrosis pancreática, se recomienda practicar laparotomía, necrosectomía y drenajeabierto, y en algunos casos abordaje porvía posterior.


En las pancreatitis de etiología alcohólica y de otras etiologías diferentes de enfermedad biliar o de ascariasis, se recomienda tratamiento médico no intervencionista, con cuidadosa monitorización clínica, de laboratorio y de imágenes, especialmente TAC, y la aplicaciónde los criterios de gravedad de Ranson, APACHE II y proteína C reactiva como indicaciónde pronóstico y para decisión sobre admisióna unidad de cuidado intensivo.

El tratamiento se fundamenta en el soporte orgánico: resucitación con líquidos adecuados (una pancreatitis severa equivale a una quemadura del 30% de la superficie corporal), soporte nutricional parenteral en la mayoría de los casos graves, succión nasogástrica (sólo cuando hay distensión, vómito o ambos), soporte ventilatorio, hemodinámico y renal.

 

Se ha recomendado la nutición enteral en los casos depancreatitis aguda leve (McClave et al 1997); esto queda al buen juicio del médico tratante, por cuanto una pancreatitis con frecuencia se acompaña de distensión, íleo e intolerancia ala alimentación.

 

Nuestra recomendación es mantener nutrición parenteral hasta cuando el paciente esté asintomático y la amilasemia haya regresado a niveles normales; en este momento el paciente puede iniciar la vía oral.

 

En pacientes con pancreatitis aguda severa que no mejoran con el tratamiento médico adecuado o tienen signos clínicos de exacerbación de un cuadro previamente controlado (fiebre, leucocitosis, elevación de la PCR, aumentodel puntaje del Apache II, hemocultivospositivos), deben sospecharse complicaciones infecciosas y la TAC es indispensable; si se encuentra necrosis, la punción con aguja fija es obligatoria para determinar la presencia deinfección. Si la punción es positiva para gérmenes, se configura el diagnóstico de necrosis pancreática infectada y el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.

Se recomiendala necrosectomia con drenaje abierto.

 

La antibioticoterapia sólo está indicada encasos de necrosis pancreática infectada. El imipenem ha demostrado tener mejor eficacia,una difusión sérica variable y buena penetracióntisular en la necrosis, por lo cual se recomienda su uso.

 


Criterios tomográficos de Balthazar para pancreatitis aguda

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