NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

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Revisión de tema

Equipo de Trabajo Nasajpg of Medicine

www.nasajpg.com

Encuentra en este documento: Definicion, Epidemiologia, factores de riesgo, etiologia, Fisiopatologia de NAC, Clasificacion NAC Tipica y NAC Atipica,  Cuadro Clinico, Determinacion de la NAC en el servicio de urgencia,  Sindromes clinicos en la NAC, Clasificacion de la gravedad de la NAC, CURB-65, Criterios que permiten definir si se debe hospitalizar o dar manejo ambulatorio, Criterios de ingreso a cuidados intensivos, Clasificacion operativa de la neumonia adquirida en la comunidad NAC, Tratamiento detallado de la NAC, Pronostico.

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DEFINICIONES:

1. Es la infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, que compromete el parénquima pulmonar generando manifestaciones sistémicas y que se acompaña de infiltrados en la radiografía de tórax y hallazgos a la auscultación compatibles con inflamación pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados).
2. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y manifestada por tos, fiebre y estertores o signos de consolidación en el examen físico.

ETIOLOGÍA.

El en el 40 a 60% de los casos no es posible identificar el germen causante de la NAC a pesar de la búsqueda juiciosa y sistemática del mismo.

Streptococus pneumoniae:

•  Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía
•  En la era Pere antibiótica era el responsable del 85 % de los casos.
•  En la causa más común de la NAC
•  El responsable del:
  •  30% neumonías de manejo ambulatorio
  •  50% al 70% de la neumonía república cosa requieren tratamiento hospitalario
  •  El incremento de la población mayor de 60 años ha traído consigo entre otras cosas un aumento de las neumonías por gérmenes Gram negativos. Así como han aparecido nuevos microorganismos responsables de la neumonía adquirida en la comunidad.

Existen otros que han ganado importancia como:

•  MoraXella Catharralis
•  Haemophilus Influenzae: este ultimo en la actualidad uno de los agentes causales más frecuentes de NAC en ancianos con enfermedad pulmonar crónica de base y ocupa en muchas series el segundo lugar después de S. Pneumoniae.
•  En nuestro medio, Mycobacterium Tuberculosis debe considerarse como causa frecuente de neumonías crónicas del lóbulo medio en pacientes con factores de riesgo para tuberculosis.

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Hablemos en Detalle de los microorganismos de la NAC

Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación.

Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.

Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90%. La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma.

Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis.

Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia.

Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología pulmonar preexistente.

Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.

Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal.Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

CLASIFICACIÓN.

Según la presentación clínica y los gérmenes causales, se puede clasificar en dos grandes grupos:

• Neumonía Típica: Se caracteriza por inicio agudo, fiebre alta, escalofríos, tos con expectoración purulenta, dolor pleurítico, crepitos, leucocitosis y en la radiografía presencia de consolidación. Los principales microorganismos son: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Bacilos gram negativos.

• Neumonía Atípica: Se caracteriza por inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, diarrea, escasos hallazgos en la auscultación pulmonar y disociación clínico-radiológica (predominio de manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios). Los principales microorganismos son: Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae y virus.

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