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Ictericia

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La bilirrubina es un producto terminal de la descomposicion de la hemoglobina. La bilirrubina constituye una herramienta muy valiosa para el diagnostico de las enfermedades hemoliticas como de algunas enfermedades del higado. La ictericia se presenta cuando hay un aumento de la bilirrubina tanto libre como conjugada en los liquidos extracelulares.

 

FORMACION Y ELIMINACION DE LA  BILIRRUBINA

Una vez que el eritrocito ha cumplido su vida media que es de 120 dias, este se vuelve fragil y su membrana se rompe, haciendo que la hemoglobina se libere. Esta es captada por el sistema reticuloendotelial. La hemoglobina se escinde en globina y hemo. El hemo se transforma para dar: 

  • hierro libre que es transportado por la transferrina en la sangre
  • una cadena de 4 anillos pirrolicos, que constituyen el sustrato final a partir del cual se forma la bilirrubina.

La primera sustancia que se forma es la biliverdina, que es transformada inmediatamente en bilirrubina libre, que se une a la  albumina del plasma, que la transporta por la sangre y los liquidos intersticiales. Una vez que llega al hepatocito se separa de la albumina, la bilirrubina libre entra en el hepatocito y se conjuga, se une al acido glucoronico para formar glucoronato de bilirrubina (80%), y se une tambien al acido sulfurico para formar sulfato de bilirrubina (10%), y otras sustancias (10% restante). Esta bilirrubina ahora conjugada sale del hepatocito a traves de los canaliculos biliares, luego el conducto biliar, en su destino hacia el intestino. Una vez que llega al intestino por accion de las bacterias, ahora se convierte en urobilinogeno. Este se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre, pero la mayoria se vuelve a eliminar por el higado hacia el intestino. Un 5% del urobilinogeno se elimina por la orina, al entrar el contacto con el oxigeno, se forma la urobilina  y en las heces el urobilinogeno se transforma en estercobilina.

 

La piel empieza a denotar la ictericia cuando la concentracion aumenta hasta 3 veces el valor normal, es decir, por encima de 1,5 mg/dL. Las causas mas comunes de la ictericia comprenden :

  • Destruccion acelerada de los eritrocitos con liberacion rapida de bilirrubina hacia la sangre. Esta es la ictericia hemolitica.
  • Obstruccion de la via biliar o daño de las celulas hepaticas, de forma que ni siquiera el tubo digestivo excreta las cantidades normales de bilirrubina. Esta es la ictericia obstructiva.

 

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ICTERICIA HEMOLITICA POR HEMOLISIS DE LOS ERITRICITOS

 

La funcion excretora del higado no se altera en la ictericia hemolitica, pero los eritrocitos se destruyen con tal rapidez que las celulas hepaticas no logran eliminar la bilirrubina con la prontitud necesaria. Por eso la concentracion plasmatica de bilirrubina libre se eleva por encima de lo normal. De manera analoga, la velocidad de sintesis de urobilinogeno en el intestino aumenta y gran parte de este compuesto se absorbe hacia la sangre para su eliminacion posterior con la orina.

 

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ICTERICIA HEMOLITICA Y LA OBSTRUCTIVA

 

Las pruebas de laboratorio permiten separar la bilirrubina no conjugada de la conjugada en el plasma. Casi toda la bilirrubina es de tipo "no conjugada" en la ictericia hemolitica y "conjugada" en la ictericia obstructiva.  Para esto se emplea la reaccion de van den Bergh.

 

En la ictericia obstructiva si se obstruye por completo el flujo de la bilis, no llega nada de bilirrubina al intestino para su conversion en urobilinogeno por las bacterias. Por eso la sangre, tampoco reabsorbe el urobilinogeno y este no se elimina por los riñones hacia la orina. Por todo lo anterior, las pruebas de urobilinogeno en orina son negativas en la ictericia obstructiva completa. Por otro lado, las heces toman un color arcilla por la falta de estercobilina y de otros pigmentos biliares. En la ictericia obstructiva grave, aparecen cantidades importantes de bilirrubina conjugada en la orina, para lo cual, basta con agitar la orina y observar la orina, que adquiere un color amarillo intenso.

 

Bilirrubina no conjugada o indirecta o libre y la bilirrubina conjugada es la directa. En el suero normal, la concentracion total  de bilirrubina es de 0.1-1 mg/dL. De ella corresponden de 0-0.2 mg/dL a la bilirrubina directa, 

 

 

Cuando existe daño parenquimatoso hepatico, no se puede excretar el urobilinogeno absorbido por las celulas hepaticas  y es rechazado. Ello es causa de su acumulo en la sangre y de su eliminacion  por la orina en grandes cantidades. 

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ICTERICIA OBSTUCTIVA POR OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR O POR ENFERMEDADES HEPATICAS

 

En la ictericia obstructiva, debida a una obstruccion de la via biliar (obstruccion del coledoco por calculo biliar o por un cancer) o por lesion de los hepatocitos (hepatitis), la velocidad de sintesis de la bilirrubina es normal, pero la bilirrubina no puede pasar de la sangre al intestino.

 

La bilirrubina no conjugada suele entrar en el hepatocito y se conjuga de la manera habitual. Esta bilirrubina conjugada  regresa luego de la sangre, quizas por la rotura de los canaliculos biliares congestionados y por el vertido directo de la bilis a la linfa que sale del higado. Por consiguiente, casi toda la bilirrubina del plasma es conjugada en lugar de no conjugada.  


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FORMACION Y ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA. Tomado de Fisiologia de Guyton 11a ed.

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