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Infección del tracto urinario en la infancia:

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA INFANCIA

RESUMEN

Las infecciones del tracto urinario en la infancia son una de las enfermedades bacterianas más frecuentes. La posibilidad de afectación del parénquima renal y de secuelas a largo plazo, junto con su potencial asociación con anomalías del tracto urinario aumenta aún más su importancia. Hasta hace pocos años se recomendaban protocolos de seguimiento que incluían diferentes pruebas de imagen, en todos los niños que sufrían un primer episodio de ITU. Actualmente las pautas están cambiando. Realizamos, una revisión de la literatura más reciente, incluyendo las nuevas propuestas de enfoque en el seguimiento aconsejado tras una infección de orina en la infancia.

infeccion del tracto urinaria en niños
Infección del Tracto Urinario en la Infancia.
Infección de vías urinarias en Pediatría.
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DEFINICIÓN

La Infección del tracto urinario (ITU) se define clásicamente como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal.

La presentación clínica puede ser de 3 formas:

- Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años. Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local como disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.

- Pielonefritis aguda o ITU alta: Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños. Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral. Los 2 elementos clínicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre y dolor lumbar

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU), junto con las infecciones respiratorias, son las enfermedades bacterianas más frecuentes de la infancia. Su interés depende no sólo de su frecuencia (en la que influyen de modo importante la edad y el sexo), sino también de su potencial asociación con anomalías del tracto urinario y de las posibles repercusiones en la salud de los niños que las padecen. La infección puede complicarse (extensión a tejidos perirrenales, o septicemia de origen urinario) pero sobre todo puede afectar al parénquima renal, lo que supone la posibilidad de secuelas a largo plazo: cicatrices renales, insuficiencia renal y/o hipertensión arterial (HTA). La importancia de las ITU en la infancia radica, entonces, no sólo en la propia infección, sino también en sus posibles consecuencias, que obligan a considerar, una vez que la infección ha curado, un proceso diagnóstico y de seguimiento, en el que pueden incluirse diferentes pruebas de imagen junto con medidas de profilaxis. Hasta hace unos años dicho proceso se apoyaba en protocolos propuestos por grupos de expertos. Sin embargo, el reciente auge de medicina basada en la evidencia, hace que estén surgiendo diferentes revisiones y guías clínicas,

 

Hasta hace pocos años el control posterior a un primer episodio de ITU infantil exigía un mínimo de pruebas de imagen (ecografía y cistografía, sobre todo en los más pequeños), junto con profilaxis antibiótica durante un periodo de tiempo variable. La tendencia actual pasa por limitar el daño renal y sus complicaciones a través de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos lo menos agresivos posibles.

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Clasificación de gravedad.

La sospecha clínica de ITU ha de acompañarse de una evaluación de la situación del niño. La elección de la pauta diagnóstico-terapéutica más adecuada para cada caso, depende por un lado de la gravedad y por otro de la situación familiar y de la posibilidad de afectación renal (o clasificación de riesgo). En cuanto a la gravedad, según la clínica y exploración física, es útil clasificar a nuestro paciente en alguno de estos grupos:

Niño enfermo, con repercusión sistémica (o afectación general):Fiebre > 38°C.Al menos uno de los siguientes: dolor (o sensibilidad) abdominal o de espalda

  • vómitos
  • irritabilidad
  • rechazo del alimento
  • malestar o escalofríos.

Niño gravemente enfermo (posible septicemia):

  •  Signos de deshidratación.
  •  Reducción de la actividad o de la respuesta.
  •  Cambios en la perfusión cutánea.
  •  Apariencia de enfermedad.

– Niño con buen estado general: niño con sospecha de ITU, pero sin ninguno de los anteriores signos o síntomas.

 

 Clasificación por “riesgo”

Es útil clasificar cada episodio de ITU, no sólo en cuanto a la gravedad, si no también en cuanto a la probabilidad de participación renal. Hablamos de “riesgo alto” de lesión renal (probabilidad importante de infección urinaria de vías altas o PNA) o de “riesgo bajo” de lesión renal (infección baja probable). Con esta estrategia se pretende incluir a todas las posibles pielonefritis en el grupo apropiado, a expensas de tratar, como tales, muchas infecciones de orina que no lo son. Algunos autores hablan de infección del tracto urinario no complicada para referirse a las infecciones de riesgo bajo. Otros prefieren reservar el término de ITU complicada para aquellos casos que se acompañan de antecedentes de nefropatía o de anomalía urológica. Para la clasificación de “riesgo” de participación renal hemos de tener en cuenta datos tanto de la anamnesis, como clínicos o analíticos. Consideramos:

Riesgo alto de lesión renal si está presente alguno de los siguientes criterios:

  • Edad menor de 1 año, especialmente si menor de tres meses. En menores de tres meses se aconseja considerar siempre que es una infección alta (por el riesgo de bacteriemia.
  •  Sospecha clínico-analítica de PNA: fiebre > 38°C, clínica (dolor abdominal o en fosa lumbar, malestar general, vómitos y/o puñopercusión lumbar dolorosa); o
  •  parámetros bioquímicos (leucocitosis, aumento de PCR, o de procalcitonina).
  • Antecedente de nefropatía/uropatía.

Riesgo bajo cuando no están presentes ninguno de los anteriores:

  • niño afebril o febril (< 38°C) con buen estado general
  • criterios clínico-biológicos de infección urinaria de vías bajas, con tolerancia oral y familia colaboradora.
fiebre

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de un niño con ITU debe incluir medidas generales que se pueden iniciar mientras se espera la recogida de orina: antitérmicos y buena hidratación (ingesta abundante de líquidos). Se prefiere el paracetamol al ibuprofeno por el posible empeoramiento de la función renal que este fármaco puede producir.

 

¿Cuándo iniciar el tratamiento con antibióticos?

Una vez realizado el diagnóstico de sospecha de ITU, si el niño se clasifica como de riesgo alto, se aconseja iniciar la antibioterapia de modo empírico una vez recogida la muestra para el urocultivo (sin esperar a su resultado). Aunque algunos trabajos no encuentran evidencias con respecto al beneficio de la antibioterapia temprana para reducir la posibilidad de daño renal (cicatrices); en general, los datos actuales avalan que el inicio precoz del tratamiento reduce las complicaciones y secuelas renales asociadas a la infección. Quizás una vez que el riñón está infectado (pielonefritis aguda) en la aparición de cicatrices posteriores no influya el momento en el que se pauta el tratamiento con antibiótico (y dependa de otros factores, inflamatorios y genéticos); pero lo que también es cierto es que un inicio precoz del tratamiento puede evitar que la infección llegue al riñón, es decir, en las ITU febriles, el inicio precoz de la antibioterapia disminuye el porcentaje de hallazgos compatibles con PNA en las gammagrafías renales realizadas en fase aguda. Por tanto, en el lactante febril con sospecha de ITU por las pruebas de cribado (perfil urinario positivo) está justificado el inicio del tratamiento antibiótico empírico precoz, después de la recogida de un urocultivo mediante la técnica adecuada. También cuando sospechamos que se trata de una PNA, en niños de cualquier edad. En el niño clasificado como “de riesgo bajo” se admite la vigilancia clínica y esperar al resultado del urocultivo. No obstante, hay que individualizar, también puede iniciarse la antibioterapia empíricamente y suspender o continuar en función del urocultivo.

 

Vía de administración: ¿oral o parenteral?

En las ITU de vías bajas (cistitis) el tratamiento antibiótico se pauta por vía oral. En las infecciones altas o pielonefritis el tratamiento parenteral era la norma. Sin embargo, en la actualidad hay estudios que han demostrado que no hay diferencia entre el tratamiento oral o parenteral, incluso en lactantes, tanto en seguridad y eficacia, como en el riesgo de cicatrices renales a largo plazo. Por tanto, independientemente de la clasificación de riesgo (alto o bajo), en general el tratamiento se instaurará por vía oral y de modo ambulatorio. Aunque se sospeche una pielonefritis aguda, pueden tratarse desde el primer día con antibiótico oral en su domicilio los niños mayores de tres meses de edad. En los menores de esa edad, o en los casos de ITU febril con antecedente de reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado, o en los que presenten factores de riesgo asociadosque aconsejen el ingreso hospitalario, el tratamiento inicial se pautará por vía intravenosa. En algunas circunstancias, (rechazo familiar al ingreso, intolerancia oral, mal cumplimiento terapéutico) puede ser útil la ceftriaxona intramuscular inicial como alternativa a la hospitalización.

 

La recomendación de ingresar a los menores de tres meses o con afectación del estado general, se debe a criterios más relacionados con el riesgo de complicaciones generales (bacteriemia, urosepsis, vómitos, deshidratación) que con la posible localización de la infección. Una vez iniciado el tratamiento, sobre todo si se pautó la vía oral, hay que asegurar el contacto con el niño las primeras 48 horas para comprobar una adecuada evolución de su sintomatología y un correcto cumplimiento terapéutico. El tratamiento iniciado por vía endovenosa se puede cambiar a vía oral tras 24 horas de apirexia, excepto en los menores de tres meses de edad en los que se aconseja esperar hasta comprobar una buena respuesta clínica, la ausencia de obstrucción al flujo urinario, y se conozca el patrón de sensibilidad antibiótica del microorganismo causal.

 

 ¿Qué antibiótico es el más apropiado?

Aunque lo ideal es elegir según el antibiograma, en general (sobre todo cuando el niño tiene aspecto de “enfermo”, o sospechamos una pielonefritis aguda) se hará de modo empírico. Nuestra elección dependerá por un lado del conocimiento de las bacterias protagonistas y sus resistencias, por otro de la situación clínica (nivel de riesgo renal: alto o bajo y clasificación de gravedad) y también de la historia previa del paciente. El antecedente de antibioterapia, hospitalización o anomalías urinarias incrementa el riesgo de que el agente etiológico sea resistente a los antibióticos de uso habitual.

Las ITU, en la infancia, son infecciones vía ascendente (excepto en el periodo neonatal, que pueden ser de origen hematógeno) en las que Escherichia coli tiene el mayor protagonismo (80% de los casos). Le siguen en frecuencia Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterococcus faecalis. Otros gérmenes, como Pseudomona aeruginosa o estafilococos, son más raros. Se ha demostrado la asociación de las ITU por bacterias diferentes de E. coli, con anomalías del tracto urinario (reflujo vesicoureteral, hidronefrosis, obstrucción, hipospadias o displasia renal). La exposición previa a antibióticos o el antecedente de hospitalización aumenta la probabilidad de infección por microorganismos diferentes de E. coli . En nuestro medio E. coli presenta una alta tasa de resistencias (hasta del 40-50%) para ampicilina, amoxicilina y trimetoprim- sulfometoxazol. En algunas áreas amoxicilinaácido clavulánico y las cefalosporinas de primera generación presentan porcentajes de resistencia crecientes que pueden comprometer su uso empírico. Proteus mirabilis tiene un perfil de sensibilidad similar al de E. coli. Apesar de que no hay estudios que permitan distinguir un determinado antibiótico como el mejor, diferentes guías clínicas proponen a determinados antibióticos como los más apropiados para el tratamiento empírico inicial en función del tipo de infección (cistitis o PNA) y de la vía de administración elegida.

En el pdf encontraras toda la información anterior junto con los siguientes subtemas: 

  • ¿Como tratar una infección de orina ?
  • ¿Cuándo iniciar el tratamiento con antibióticos?
  • Vía de administración: ¿oral o parenteral?
  • tratamiento oral e intravenoso
  • Pronostico de la infección de orina en la infancia
  • ¿Qué factores influyen en el desarrollo de cicatrices renales tras una infección de orina?
  • ¿Quién encontró a quién: la cicatriz o el DMSA?
  • Infecciones de orina recurrentes
  • Complicaciones crónicas y secuelas
  • ¿Es necesario realizar seguimiento medico tras un primer epísodio?
  • Estudios de imagen: ecografia, gammagrafia, Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)

 

 

La presencia de síntomas o signos compatibles (Tabla I) nos obligará a realizar un estudio de orina (pruebas de cribado) que nos sugerirá o descartará la posibilidad de una ITU. En los casos positivos las guías actuales recomiendan confirmar, de modo obligatorio, el diagnóstico por un urocultivo positivo. En cualquier edad, la fiebre puede estar ausente, ser leve o alta. El 1-5% de las enfermedades febriles en los menores

de 2 años se deben a ITU. En todo proceso febril hay que valorar la probabilidad de infección de orina, sobre todo en aquellas circunstancias en las que la fiebre tiene valor predictivo de ITU:

  • edad menor de 12 meses
  • temperatura elevada (mayor riesgo a mayor temperatura, especialmente a partir de los 39 grados) duración de la fiebre de dos o más días,
  • ausencia de foco (la fiebre inexplicada en el niño de cualquier edad obliga a descartar ITU). 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de ITU exige recoger una muestra de orina para su procesamiento. La calidad de la muestra es importante para interpretar los resultados; depende del método de recogida y de su correcto almacenado y transporte (en todas las situaciones procesar la orina inmediatamente o refrigerarla). Aunque en la práctica clínica disponemos de diferentes técnicas de cribado (tira reactiva, análisis del sedimento y tinción de Gram) que son útiles para orientar al paciente, el urocultivo (a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones óptimas) es la única prueba que nos confirma el diagnóstico.

 

METODO DE RECOGIDA DE LA ORINA

Cuando es posible, el método más adecuado es la muestra recogida de orina de micción espontánea a partir de la mitad del chorro miccional. Se aconsejan higiene previa con agua (sin jabón ni antisépticos), en niñas con separación de labios mayores y en niños con retracción de prepucio. Cuando no hay control de esfínteres hay diferentes opciones. En función del sistema utilizado la posibilidad de contaminación varía (lo que equivale a probabilidad de falsos positivos) y por tanto el urocultivo puede no ser fiable. 

 

¿Qué método es el más adecuado para lactantes o niños que no son capaces de hacer una micción voluntaria?

La bolsa recolectora adhesiva aplicada sobre el área periuretral, previo lavado cuidadoso ha sido el método más utilizado en lactantes. Aunque la elevada probabilidad de contaminación y de falsos positivos, la hacen inaceptable para el urocultivo diagnóstico; por su comodidad y escasa agresividad se continúa usando. Su fiabilidad aumenta cuando el resultado positivo concuerda con la clínica y con el análisis de orina. La punción suprapúbica es el mejor procedimiento para obtener orina no contaminada. Se considera de elección en el periodo neonatal y cuando hay dificultad para la recogida por otros métodos. No debe hacerse sin control ecográfico (“práctica a ciegas”) o si no hay entrenamiento. El cateterismo transuretral de la vejiga, o “sondaje vesical”, se considera el método de elección en lactantes. No obstante, en función de las circunstancias clínicas (y más en el ámbito de la atención primaria) a veces puede ser preferible una opción “menos agresiva”. 

 

¿qué actitud es la más correcta en lactantes?

En todo lactante febril con aspecto grave y/o alta sospecha de ITU (datos clínicos, historia previa de ITU, anomalías renales conocidas o inmunosupresión), el cateterismo es la técnica de primera elección (excepto en varones menores de un mes o con fimosis importante, en quienes se recomienda la punción suprapúbica). Para un lactante febril con buen aspecto general, o afebril con baja sospecha de ITU (sin antecedentes de ITU o de

anomalía anatómica, sin síntomas urinarios o inmunosupresión) la bolsa autoadhesiva colectora estéril puede ser inicialmente útil para realizar una tira reactiva o un sedimento urinario. Si el resultado es positivo las vigentes guías de práctica clínica recomiendan una nueva muestra para cultivo mediante cateterización o punción vesical (puede ser una alternativa, en lactantes de bajo riesgo, la obtención de una muestra limpia de una micción espontánea).

 

 PRUEBAS DE CRIBADO INICIAL DE ITU

Nos referimos a los métodos químicos (tiras reactivas de orina) y al análisis microscópico del sedimento urinario. Cuando ofrecen resultados positivos, son pruebas que sugieren la posibilidad de ITU, siendo necesaria su confirmación por cultivo cuantitativo de un único microorganismo. Si son negativas, descartarían la infección, aunque en menores de dos años de edad existe hasta un 3% de falsos negativos. También son más probables los falsos negativos en orinas diluidas (densidad menor de 1.005) o cuando la infección está producida por gérmenes diferentes a Escherichia coli. Esta posibilidad de error, nos obliga a tener en cuenta la clínica y los antecedentes del paciente; de modo que en determinados casos aún con pruebas de cribado negativas, es obligado recoger un urocultivo. El análisis de coste-efectividad favorece a los métodos químicos (tiras reactivas) con respecto al examen microscópico . No obstante, la realización de un examen microscópico de orina no centrifugada con tinción de Gram, puede ser rentable en el tratamiento de la ITU del lactante (identificación de bacteriuria  y microorganismos grampositivos). Las tiras reactivas de orina permiten orientar el diagnóstico y seleccionar a aquellos niños que precisarán urocultivo.

 

De los diferentes reactivos, interesan fundamentalmente la estearasa leucocitaria y el test de nitritos. La combinación de los dos parámetros, nitritos y leucocitos, mejora el rendimiento. La microhematuria aparece con frecuencia en procesos febriles y es inespecífica. Un resultado negativo para leucocitos y nitritos en la tira reactiva de una muestra de bolsa o de chorro medio puede ser razonablemente utilizado para descartar ITU sin necesidad de urocultivo. No obstante dicho rendimiento diagnóstico no nos permite asegurar la esterilidad de la orina (hay un pequeño% de error, según el contexto clínico);por ello, en función del grado de sospecha diagnóstica, se aconseja solicitar urocultivo, aunque la tira reactiva sea negativa,en aquellas situaciones que aumentan la posibilidad de falsos negativos: orina diluida, poliuria, menores de dos años de edad (sobre todo cuando hay síntomas sin causa clara, o fiebre sin foco) y valorar cuando hay antecedente de antibioterapia o ingreso hospitalario en el mes previo (es más probable la infección por germen diferente de E. coli).

 

Los resultados positivos para nitritos y más aún para leucocitos y nitritos, orientan de un modo claro hacia el diagnóstico de ITU. Podría iniciarse el tratamiento en pacientes seleccionados, una vez que se ha recogido una muestra apropiada para urocultivo.

 

CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA DE ITU: UROCULTIVO

En el diagnóstico de infección de orina el urocultivo es fundamental. Repetimos una vez más, no es correcto el diagnóstico de ITU sin un resultado positivo de un urocultivo cuantitativo, a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones óptimas. No se considera válido el urocultivo positivo de bolsa perineal para el diagnóstico definitivo de ITU. Debe ser confirmado con una técnica más fiable (punción o cateterismo). Pero si el urocultivo a partir de una bolsa perineal es negativo, se descarta la infección de orina.

 

¿Siempre es necesaria la confirmación diagnóstica por urocultivo?

Algunas guías consideran que en determinadas situaciones (paciente mayor de tres años con hallazgo simultáneo de nitritos y leucocitos en la tira reactiva de orina, o bien de piuria y bacteriuria en un examen microscópico) puede

no ser necesario recoger urocultivo. Mantienen su obligatoriedad en todos los niños menores de tres años, en los niños con afectación sistémica (independientemente de su edad), cuando hay resultado positivo sólo para nitritos o sólo para leucocitos en la tira reactiva, en los casos de infección urinaria recurrente, si no hay respuesta al tratamiento en 24-48 horas, o cuando no hay correlación entre la clínica y las tiras reactivas. Sin embargo, no solicitar urocultivo nos privaría del conocimiento del microorganismo responsable (y del antibiograma correspondiente), puede “banalizar” la ITU en la infancia y además, no confirmar la infección implica un riesgo de sobre-diagnostico, que aunque sea pequeño si se estiman tanto leucocitos como nitritos, sitúa al paciente en la encrucijada anteriormente mencionada. Por tanto, tal como se refleja en la reciente Conferencia de Consenso y en los Protocolos de la AEP, hemos de mantener la recomendación de confirmar el diagnóstico de ITU a través del urocultivo.

 

 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN FASE AGUDA 

El análisis de sangre (hemograma, creatinina, urea, iones y proteína C reactiva o procalcitonina) y las pruebas de imagen (ecografía y gammagrafía renal) nos ofrecen parámetros que nos van a servir de ayuda para evaluar la probabilidad de implicación del riñón (pielonefritis aguda o PNA) y en la toma de decisiones cuando hay sospecha de mala evolución o de complicaciones. La localización de la infección tiene implicaciones pronosticas y terapéuticas, ya que sólo las infecciones urinarias altas conllevan un riesgo de daño permanente del parénquima renal. La analítica sanguínea se considerará en función del grado de sospecha diagnóstica, la edad, la presencia de fiebre y la repercusión clínica (afectación general o clasificación de gravedad). Muchos trabajos analizan tanto indicadores clínicos como analíticos de pielonefritis aguda, sin encontrar ningún parámetro con la suficiente sensibilidad y especificidad para permitir establecer un diagnóstico definitivo. Dicho de otro modo, ninguno de los parámetros clínico-analíticos actualmente en uso, confirma la existencia de una PNA, aunque orientan su diagnóstico. Tampoco la descartan. La procalcitonina podría ser el indicador de PNA con mayor rendimiento diagnóstico (también se ha relacionado su valor con la probabilidad de diagnosticar reflujo vesicoureteral; pero su utilidad clínica aún está pendiente de validar. Ante la sospecha firme de PNA, su confirmación sólo es posible a través de la realización de una gammagrafía renal con DMSA; pero es una técnica pocas veces disponible en fase aguda. La ecografía renal y de vías urinarias tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de PNA, pero es útil cuando hay sospecha de mala evolución o de complicaciones.


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