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jue

29

mar

2012

MANEJO DE LA ALOINMUNIZACIÓN RH MBE PDF

ALOINMUNIZACION RH, INCOMPATIBILIDAD RH, GINECOLOOBSTETRICIA ALOINMUNIZACION, ANTI-D, ICTERICIA NEONATAL

 

ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO

 

 

Saulo Molina-Giraldo, M.D. Kenneth J. Moise Jr. M.D

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología.

 

 

La aloinmunización Rh es una enfermedad frecuente en Colombia pese al uso de inmunoglobulina  anti-D (Rho) en los embarazos de alto riesgo. Asimismo, es una condición que requiere la identificación temprana de los factores de riesgo, así como el adecuado tamizaje con el fin de lograr una remisión oportuna a una unidad materno-fetal con experiencia  para disminuir las complicaciones fetales y brindar la terapia indicada en caso de ser necesario.

 

Definición

La incompatibilidad Rh se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de glóbulos
rojos fetales a la madre y sin sensibilización.
• Los isoanticuerpos son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes del individuo que los produce.
• La aloinmunización es la producción de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios.

 

Fisiopatología
Varios investigadores afirman que durante la gestación ocurren hemorragias espontáneas feto-maternas,
2 y se cree que el volumen sanguíneo que pasa del feto a la circulación materna aumenta con la edad gestacional. Mediante el uso del test de Kleihauer, Bowman y colaboradores encontraron 0,01 mL o más de células fetales en 3% para el primer trimestre de embarazo, 12% para el segundo y 46% para el tercero. Sólo 15% de las personas son Rh - negativas.2 Inicialmente, Fisher y Race describieron seis genes de forma dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee). El alelo D es el que determina el Rh - positivo, 45% de los Rh - positivos son homocigotos (DD) y 55% heterocigotos (Dd). En la mayoría de los casos, esta carga de material antigénico presente en la membrana del eritrocito (RhD) es insuficiente para estimular el sistema inmune materno.

Los antígenos Rh aparecen hacia la sexta semana de vida embrionaria; sin embargo, en el caso de que la
cantidad de sangre en la hemorragia feto-materna sea alta, como por ejemplo en el parto, los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reacción inmunológica. De este modo, el sistema Rh puede contener hasta 43 antígenos distintos lo cual podría potenciar la respuesta inmunológica. A partir de ésto, se produce la IgM anti-D cuya vida media es corta con un rápido cambio a la IgG como respuesta. Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo esperando el siguiente embarazo.

 

Las células plasmáticas estimuladas por el RhD de los eritrocitos fetales proliferan rápidamente para producir anticuerpos IgG, incrementando los títulos maternos. La IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia fetal.

 

Al presentarse la hemólisis en el feto aumenta la bilirrubina y la eritropoyetina, y se presenta una Insuficiencia medular con aumento del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, glándula adrenal, placenta y mucosa intestinal). Posteriormente, se produce una obstrucción venosa portal y umbilical seguida de una alteración en la función hepática y una disminución en la síntesis de proteínas con la hipoalbuminemia subsecuente.
La fisiopatología descrita explica la sensibilización después del primer embarazo; no obstante, existe la posibilidad de la sensibilización de niñas Rh - negativas por madres Rh - positivas desde su nacimiento.  Igualmente, existen otras situaciones en las cuales se puede presentar paso de pequeñas cantidades de sangre fetal al torrente circulatorio materno causando producción de anticuerpos. Dichas situaciones son: amniocentesis, remoción manual de la placenta, maniobras obstétricas, cesárea, parto gemelar, abruptio de placenta, entre otras.

 

Prevención
De acuerdo con el vademecum, son cuatro las inmunoglobulinas anti-D (Rho) disponibles para Colombia. Tres de ellas se encuentran en ampollas de 300 μg equivalentes a 1.500 UI, y la otra en ampollas de 250 μg. Dicho medicamento se encuentra incluído en el manual de medicamentos y terapéutica del Plan Obligatorio de Salud colombiano.
La inmunoglobulina anti-D (Rho) es un derivado policlonal de plasma, por lo cual su origen debe ser informado a los pacientes. De otra parte, se cree que el mecanismo de acción se suscita por la reacción inflamatoria causada por la fracción FC de la inmunoglobulina, lo cual aumenta las inhibiciones y disminuye los estímulos secundarios a la respuesta inmunológica. Hay un estímulo de la reacción idiotipo anti-idiotipo y modulación de los sistemas inmunes.
Por otro lado, si no existe evidencia de aloinmunización anti-D en una mujer Rh - negativa, se deben administrar 300 μg de inmunoglobulina a las 28 semanas de edad gestacional. Dicha medida reduce la incidencia de aloinmunización antenatal de 2% hasta 0,1%,2 estrategia que pese a haber sido demostrada en los estudios de Bowman en el año 1988, sigue siendo cuestionada por su relación costo/beneficio. De manera adicional, algunos textos recomiendan el uso de una segunda dosis hacia la semana 40 de gestación; no obstante, no  hay suficiente evidencia literaria que respalde esta medida.


De otra parte, entre algunas de las indicaciones para el uso antenatal de inmunoglobulina anti- D (Rho) se encuentran: el aborto, el embarazo ectópico, la amniocentesis genética, la biopsia de vellosidad corial, la cordoncentesis, la mola hidatidiforme, la amenaza de aborto, la muerte fetal en el segundo o tercer trimestre, el trauma cerrado de abdomen y la amniocentesis para perfil de maduración pulmonar. En estos casos, al ser embarazos menores de 12 semanas de gestación, una cantidad equivalente a 50 μg es suficiente debido a la poca cantidad de sangre fetal que pasa hacia la madre. Debido a la presentación farmacéutica en dosis de 300 μg, ésta es la dosis que universalmente se recomienda, seguida de una nueva dosis a la semana 28. Si se administró la dosis en el segundo trimestre o después de la semana 22, ésta debe repetirse en 12 semanas.

 

También es importante saber que la  dosis de inmunoglobulina anti-D (Rho) positiviza el Coombs indirecto, y siendo la vida media del medicamento 24 días, es posible encontrar títulos bajos positivos (1:2 a 1:4) al momento de posteriores evaluaciones. En caso de indicarse una nueva dosis de inmunoglobulina anti-D (Rho) se debe suministrar dentro de las primeras 72 horas del posparto. Dicha dosis es suficiente para producir protección para 30 mL de sangre traspasada del feto hacia el compartimento materno. Si no es posible dar esa dosis o se olvidó administrarla, debe aplicarse dentro los siguientes 13 días. Ante esto, algunos estudios han reportado seguridad en la efectividad de la inmunoglobulina anti-D (Rho) hasta 28 días
posparto. Si el parto ocurre dentro de las tres semanas siguientes a la aplicación de la inmunoglobulina debido a indicaciones prenatales, no es necesario aplicar una dosis posnatal. Las indicaciones para aplicación de inmunoglobulina anti-D (Rho) en el  posparto son: recién nacido Rh - positivo, Coombs directo negativo, y Coombs indirecto negativo.
De otra parte, la administración de inmunoglobulina anti-D (Rho) después de la realización de la ligadura de trompas en el posparto aún es controvertida. Las nuevas técnicas que permiten recanalización tubárica en caso de una nueva unión o una reversión de la decisión inicial, llama la atención a esta práctica como una práctica prudente. Sin embargo, no hay datos en la literatura que recomienden o no su uso.

 

ENCUENTRE EN ESTE DOCUMENTO:

  • Diagnóstico y titulación materna
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  • Cordocentesis
  • Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media (PSV–MCA)
  • Manejo clínico prenatal

 

ALOINMUNIZACION RH EN GINECOOBSTETRICIA MBE
Revision Bibliografica Excelente para un manejo adecuado de la aloinmunizacion RH.
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